1
Soru 1
Arefleksi ile başvuran çocukta hangi bulgu omurilik yerleşimini en güçlü biçimde yeniden gündeme getirir?
Hata Atlası18 dk
Akut Kas Güçsüzlüğünde Azalmış Reflekslerin Yanlış Yorumlanması
Spinal şok dönemindeki akut miyelit, periferik sinir hastalığını düşündüren bir tabloyla başlayabilir.
Akut kas güçsüzlüğünde arefleksinin yalnız Guillain–Barré sendromuna bağlanmasıyla oluşan tanısal hata; spinal şok, duyu seviyesi, idrar retansiyonu, spinal MRG ve güvenli yeniden değerlendirme.
tanısal hataarefleksiGBSakut miyelitspinal şok
Temel güvenlik hükmü
Derin tendon reflekslerinin alınamaması, lezyonun periferik sinirde olduğunu tek başına göstermez.
Akut omurilik hasarının spinal şok döneminde kas tonusu ve refleksler azalabilir. Bu nedenle arefleksi görüldüğünde Guillain–Barré sendromu (GBS) olasılığı değerlendirilir; ancak duyu seviyesi, yeni sfinkter bozukluğu ve diğer omurilik bulguları sistematik olarak aranır.[1–4]
30 saniyelik güvenlik özeti
Arefleksi ve güçsüzlük
GBS olasılığını düşündürebilir.
Arefleksi ve güçsüzlüğe duyu seviyesi eşlik ediyorsa
Omurilik kaynaklı bir süreci önceliklendirin.
Arefleksi ve güçsüzlüğe yeni idrar retansiyonu eşlik ediyorsa
Omurilik kaynaklı bir süreci yeniden değerlendirin; yalnızca reflekslere dayanarak tanıyı kesinleştirmeyin.
Arefleksiye asimetrik flask güçsüzlük ve sınırlı duyusal bulgu eşlik ediyorsa
Akut flask miyelit (AFM) ve ön boynuz tutulumu olasılığını da düşünün.
Olgu
On bir yaşındaki erkek çocuk, bir gündür artan bacak güçsüzlüğü ve yürüyememe nedeniyle başvuruyor. Bir hafta önce hafif üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmiş.
İlk muayenede:
- bacaklarda 3/5 kas gücü,
- düşük tonus,
- patellar ve Aşil refleksleri alınmıyor,
- üst ekstremiteler normal,
- bilinç açık.
“Yakın zamanda geçirilen enfeksiyon, ilerleyici güçsüzlük ve arefleksi” birlikteliği nedeniyle ilk değerlendirme notuna GBS olasılığı yazılıyor.
Ancak ilk değerlendirme formunda:
- gövde duyusu kaydedilmemiş,
- son idrar yapma zamanı sorulmamış,
- anal tonus ve sfinkter işlevi sorgulanmamış,
- sırt ağrısı öyküsü ayrıntılandırılmamış.
Dört saat sonra çocuk belirgin suprapubik ağrı tarif ediyor. Mesanesi dolu. Sistematik duyu muayenesinde T10 düzeyinin altında belirgin duyu azalması saptanıyor.
Acil spinal manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) bası olmaksızın intramedüller inflamatuvar lezyon görülüyor.
Hata nasıl oluştu?
1. İlk bulguya gereğinden fazla ağırlık verilmesi
Arefleksi, GBS için güçlü bir ipucudur; fakat özgül değildir. Akut miyelitte spinal şok döneminde de refleks kaybı görülebilir.[2,3]
2. Tanının erken kesinleştirilmesi
“Enfeksiyon sonrasında arefleksi gelişmişse GBS'dir” biçimindeki ilk varsayım kabul edildiğinde, omurilik lehine olan ve ilk tanıyla uyuşmayan bulgular sistematik olarak aranmadı.
3. Muayenenin ön tanıya göre daraltılması
GBS düşünüldüğü için yalnız periferik nörolojik muayene derinleştirildi; gövde duyusu ve sfinkter işlevi belgelenmedi.
4. Sistem kaynaklı eksiklik
Akut kas güçsüzlüğü değerlendirme formunda “duyu seviyesi” ile “son idrar zamanı ve sfinkter işlevi” için zorunlu alan bulunmaması bilişsel hatanın sürmesine zemin hazırladı.
İlk tanıyla uyuşmayan bulgular neden önemlidir?
| Bulgu | GBS ile uyumu | Omurilik hastalığı açısından anlamı |
|---|---|---|
| Arefleksi | Sık | Spinal şokta görülebilir |
| Duyu seviyesi | GBS'yi daha az olası kılar | Güçlü omurilik yerleşim bulgusu |
| Yeni idrar retansiyonu | GBS'de olabilir ama daha az tipik | Miyelitte sık ve önemli |
| Sırt/boyun ağrısı | GBS'de ağrı olabilir | Miyelit, bası, epidural apse veya vasküler neden için uyarı |
| Babinski bulgusu veya hiperrefleksi | GBS'yi daha az olası kılar; başlangıç hiperrefleksisi GBS'yi tamamen dışlamaz | Üst motor nöron ve spinal kord tutulumu lehine |
| Asimetri | Kalıcı belirgin asimetri GBS'yi daha az olası kılar | AFM, fokal omurilik veya diğer nedenleri düşündürür |
Hiçbir bulgu tek başına yeterli değildir. Güvenli tanı, birbirini destekleyen ve karşı çıkan bulguların birlikte değerlendirilmesine dayanır.[4]
Spinal şok neden yanıltır?
Akut omurilik hasarında, ilk dönemde beklenen üst motor nöron bulguları henüz oluşmamış olabilir.
Bu dönemde:
- tonus düşebilir,
- derin tendon refleksleri azalabilir veya kaybolabilir,
- plantar yanıt belirsiz olabilir.
Günler içinde hiperrefleksi ve spastisite belirginleşebilir.[2,3]
Bu nedenle “Refleks yoksa sorun periferik sinirdedir” biçimindeki kestirme yorum güvenli değildir.
Tanısal güvenlik için yeniden değerlendirme
Akut kas güçsüzlüğünde ilk ön tanı GBS olsa bile aşağıdaki dört alan kaydedilmelidir:
- 1Gövde dahil duyu muayenesi: duyu seviyesi var mı?
- 2Mesane ve bağırsak işlevi: son idrar ne zaman, retansiyon veya inkontinans var mı?
- 3Kas gücü dağılımı: simetrik mi, proksimal-distal özellik nasıl?
- 4Bulber, solunumsal ve otonom bulgular: eşzamanlı tehlike var mı?
Omurilik olasılığı makul düzeydeyse MRG, reflekslerin üst motor nöron bulgularına dönüşmesi beklenmeden yapılır.[1,2]
MRG'nin zamanlaması
Spinal kord tutulumu düşünülen hastada MRG'nin ilk amacı inflamasyonun adını koymak değil, basıya yol açan bir nedeni dışlamaktır.
Ateş, sırt veya boyun ağrısı ve nörolojik kayıp birlikteyse epidural apse gibi nadir fakat zaman duyarlı nedenler özellikle düşünülür.[15]
AFM kuşkusunda ise ilk 72 saatte normal MRG hastalığı dışlamaz; klinik kuşku sürüyorsa tekrar görüntüleme gerekebilir.[5]
Etkileşimli değerlendirme
Bilgiyi sınama
2
Soru 2
Akut miyelit spinal şok dönemindeyken aşağıdakilerden hangisi görülebilir?
3
Soru 3
GBS düşündüğünüz hastada beyin-omurilik sıvısı (BOS) proteini hastalığın üçüncü gününde normal bulundu. En doğru yorum hangisidir?
4
Soru 4
Akut flask ve asimetrik güçsüzlüğü olan çocukta ilk 24 saatte spinal MRG normal. AFM kuşkusu sürüyor. En doğru yaklaşım hangisidir?
Kötüleşen çocuk
Tanısal hata, çocuk kötüleşirken daha ciddi sonuçlara yol açabilir.
Aşağıdaki değişiklikler varsa ilk ön tanıya bağlı kalmayın:
- güçsüzlük hızla yukarı ilerliyor,
- öksürük zayıflıyor,
- yutma güçlüğü gelişiyor,
- yeni idrar retansiyonu ortaya çıkıyor,
- duyu seviyesi belirginleşiyor,
- refleks paterni değişiyor,
- ateş veya sırt ağrısı ekleniyor,
- otonom instabilite gelişiyor.
Güvenli yeniden değerlendirme
Tanıyı yeniden adlandırmadan önce anatomik yerleşimi yeniden değerlendirin.
Gerekirse: - spinal MRG’yi hızlandırın, - solunum ölçümlerini sıklaştırın, - çocuk nörolojisi ve yoğun bakımı erken dahil edin, - enfeksiyöz veya basıya bağlı bir neden kuşkusu varsa ilgili ekibi eşzamanlı devreye alın.
Tanısal güvenlik açısından özet
Eksik bilgi toplama
Duyu seviyesi ve sfinkter işlevi değerlendirilmedi.
Yorumlama yanlılığı
Arefleksi GBS'ye özgü kabul edildi.
Sistem kaynaklı eksiklik
Akut kas güçsüzlüğü formunda omurilik yerleşimini zorunlu hatırlatan alan yoktu.
Güvenlik yaklaşımı
Akut kas güçsüzlüğü değerlendirmesine dört zorunlu alan eklenir:
duyu seviyesi, son idrar zamanı ve sfinkter işlevi, kas gücü dağılımı, bulber ve solunumsal değerlendirme
Kaynaklar
- 1Leung R, Yiu EM. J Paediatr Child Health. 2024;60:41-46. PMID: 38545899. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38545899/ (yeni sekmede açılır)
- 2Wang C, Greenberg B. Children (Basel). 2019;6:70. PMID: 31109018. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6560417/ (yeni sekmede açılır)
- 3Absoud M, Greenberg BM, Lim M, Lotze T, Thomas T, Deiva K. Pediatric transverse myelitis. Neurology. 2016;87(9 Suppl 2):S46-S52. DOI: 10.1212/WNL.0000000000002820. PMID: 27572861. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27572861/ (yeni sekmede açılır)
- 4van Doorn PA, et al. EAN/PNS Guillain–Barré syndrome guideline. 2023. PMID: 37814552. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37814552/ (yeni sekmede açılır)
- 5CDC. Acute Flaccid Myelitis clinical overview, diagnosis/testing and acute treatment guidance. https://www.cdc.gov/acute-flaccid-myelitis/ (yeni sekmede açılır)
- 15Ravandi B, Cho CS. Pediatric spinal epidural abscess: recognition and management in the emergency department. Pediatr Emerg Med Pract. 2022;19(6):1-16. PMID: 35613376. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35613376/ (yeni sekmede açılır)