30 saniyede özet

Zehirlenmeye bağlı kardiyak arrest nadirdir; ancak bazı toksik etkiler bütünüyle geri döndürülebilir olabilir. Bölgesel/ulusal zehir danışma merkezi erken aranmalı; seçilmiş tedaviye dirençli kardiyotoksik zehirlenmelerde uzamış resüsitasyon ve venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (VA-ECMO) değerlendirilmelidir.[1][3]

Arrestte fark yaratan müdahale

PALS’ı sürdürün; toksini, baskın fizyolojik bozukluğu ve özgül tedaviyi eş zamanlı yönetin.

Vaka ile Öğren

On beş yaşındaki kız hasta bilinmeyen miktarda trisiklik antidepresan aldıktan sonra nöbet geçirmiştir. Hipotansiyon, belirgin QRS genişliği ve ardından geniş kompleksli malign aritmi gelişmiştir.

En önemli toksine özgü tedavi hangisidir?

İlk 5–10 dakika

Toksidromdan hedefe

Maruziyeti ve ekibi koruyun

Özellikle organofosfat, siyanür, hidrojen sülfür ve korozif maruziyetlerde kurtarıcı güvenliği, kişisel koruyucu ekipman ve uygun dekontaminasyon sağlanır; ağızdan ağıza solunumdan kaçınılır.[1][3]

Yüksek nitelikli PALS’ı başlatın

Kompresyon, oksijenasyon, ventilasyon, ritim tedavisi ve genel geri döndürülebilir nedenlerin düzeltilmesi sürdürülür. Antidot aramak temel resüsitasyonu kesintiye uğratmaz.[1][3]

Toksidromu ve fizyolojik bozukluğu tanımlayın

12 derivasyonlu EKG, QRS/QT süreleri, glukoz, elektrolitler, kan gazı, laktat ve dolaşım bozukluğunun niteliği değerlendirilir. Ambalaj, ilaç listesi ve maruziyet zamanı eş zamanlı araştırılır.[1]

Özgül tedaviyi uygulayın

Sodyum kanal blokajında bikarbonat; β-bloker/kalsiyum kanal blokerinde vazopresör ve yüksek doz insülin; lokal anestezik toksisitesinde lipid; siyanürde hidroksokobalamin geciktirilmez.[1]

Yan etkileri protokolle izleyin

Yüksek doz insülinde glukoz, potasyum ve sıvı dengesi; bikarbonatta pH, sodyum, potasyum ve klorür; lipid tedavisinde toplam doz ve devre uyumluluğu izlenir.[1]

İleri eliminasyon ve VA-ECMO’yu erken değerlendirin

Atenolol, nadolol veya sotalol gibi diyaliz edilebilir ajanlarda hemodiyaliz; farmakolojik tedaviye dirençli kardiyojenik şok, aritmi veya arrestte VA-ECMO erken gündeme alınır.[1]

Hızlı başvuru

Toksin, klinik ipucu ve özgül yaklaşım

Toksin / sendrom	Klinik ipucu	Özgül yaklaşım
Trisiklik antidepresan / sodyum kanal blokeri	QRS genişliği, hipotansiyon, nöbet, ventriküler aritmi	Sodyum bikarbonat 1–3 mEq/kg intravenöz/intraosseöz (IV/IO)[1]
β-bloker	Bradikardi, hipotansiyon, kardiyojenik şok; propranololde QRS genişlemesi/nöbet, sotalolde QT uzaması	Vazopresör; dirençli hipotansiyonda yüksek doz insülin; glukagon; seçilmiş ilaçlarda hemodiyaliz; tedaviye dirençli şokta VA-ECMO[1]
Kalsiyum kanal blokeri	Bradikardi/AV blok, hipotansiyon, kardiyojenik ve/veya vazoplejik şok	Yüksek doz insülin, vazopresör ve kalsiyum; farmakolojik tedaviye dirençte VA-ECMO[1]
Lokal anestezik sistemik toksisitesi	Lokal anestezik sonrası nöbet, geniş kompleksli aritmi veya dolaşım kollapsı	%20 intravenöz lipid emülsiyonu; nöbette benzodiazepin; geniş kompleks taşikardide sodyum bikarbonat; tedaviye dirençli şokta VA-ECMO[1]
Opioid	Solunum depresyonu/apne, miyozis	Etkili ventilasyon; solunum arrestinde nalokson. Kardiyak arrestte nalokson KPR’yi geciktirmez.[1]
Organofosfat / karbamat	Bronkore, bronkospazm, bradikardi, sekresyon artışı, nöbet	Kişisel koruyucu ekipman ve dekontaminasyon; atropin; erken hava yolu; nöbette benzodiazepin; organofosfatta pralidoksim[1]
Siyanür	Yangın/duman maruziyeti, ağır laktik asidoz ve dolaşım kollapsı	Hidroksokobalamin 70 mg/kg IV/IO. Hidroksokobalamin yoksa ve eş zamanlı karbon monoksit (CO) zehirlenmesi düşünülmüyorsa sodyum nitrit 6 mg/kg ile sodyum tiyosülfat 250 mg/kg uygulanır. Kapalı alan yangını gibi CO ve siyanür birlikteliğinin olası olduğu durumda hidroksokobalamin yoksa sodyum tiyosülfat tek başına makuldür; sodyum nitrit methemoglobin oluşturarak oksijen taşınmasını daha da bozabilir.[1][10]
Digoksin / kardiyak glikozit	Bradikardi, AV blok, ventriküler aritmi, hiperkalemi	Digoksin immün Fab; diyaliz/hemoperfüzyon önerilmez[1]

Doz ve uygulama güvenliği

Zaman-kritik toksine özgü tedaviler

Tedavi	Pediatrik başlangıç yaklaşımı	Zorunlu güvenlik izlemi
Sodyum bikarbonat	Sodyum kanal blokajında 1–3 mEq/kg IV/IO	QRS, pH, sodyum, potasyum ve klorür; tekrarlanan dozlarda aşırı alkalemi/hipernatremiden kaçınma
Yüksek doz insülin	Regüler insülin 1 Ü/kg IV/IO yükleme; ardından 1–10 Ü/kg/saat	Öglisemi için dekstroz; sık glukoz ve potasyum; sıvı yükü; hemodinamik yanıt
Kalsiyum — β-bloker veya kalsiyum kanal blokeri toksisitesinde	Kalsiyum klorür 20 mg/kg veya kalsiyum glukonat 60 mg/kg IV/IO	Damar yolu güvenliği ve iyonize kalsiyum izlenir; kalsiyum klorür özellikle çocuklarda santral yoldan uygulanmalıdır
%20 lipid emülsiyonu	1,5 mL/kg bolus; ardından 0,25 mL/kg/dk, 30 dakikaya kadar	Toplam doz, pankreatit/laboratuvar etkileşimi ve ECMO devresinde lipit birikimi olasılığı
Nalokson	Solunum depresyonunda 0,1 mg/kg başlangıç dozu	Ventilasyon önceliği; yeniden solunum depresyonu ve tekrarlayan doz/infüzyon gereksinimi
Atropin / pralidoksim	Atropin 0,02 mg/kg; klinik yanıta göre beş dakikada bir iki katına çıkarılabilir. Pralidoksim 20–50 mg/kg, ardından 10–20 mg/kg/saat	Atropin; bronkore ve bronkospazmın kontrolü ile bradikardinin düzelmesine kadar klinik yanıta göre titre edilir. Nöbet, kas güçsüzlüğü ve solunum yetmezliği izlenir
Hidroksokobalamin	70 mg/kg IV/IO	Kırmızı renk değişikliği, laboratuvar/cihaz etkileşimi ve eş zamanlı CO maruziyeti
Glukagon	β-bloker toksisitesinde 0,05–0,15 mg/kg IV/IO başlangıç dozu; idame infüzyonu gerekiyorsa klinik toksikoloji veya zehir danışma merkezi ve kurum protokolüne göre titre edilir	Kusma/aspirasyon ve hiperglisemi izlenir; vazopresör ve yüksek doz insülinin yerine geçmez

Pediatrik doz erişkin başlangıç dozunu aşmamalıdır. Antidot seçimi ve uygulaması Ulusal Zehir Danışma Merkezi, klinik toksikoloji danışmanlığı ve kurum protokolüyle doğrulanmalıdır.[1][10]

Flumazenil güvenliği

Flumazenilin benzodiazepine bağlı pediatrik kardiyak arrestte yeri yoktur. Yalnız saf benzodiazepin kaynaklı solunum depresyonu/arresti ve nöbet-aritmi riskinin dışlandığı seçilmiş çocuklarda değerlendirilebilir; ayrışmamış koma veya karma zehirlenmede kullanılmamalıdır.[1]

İleri destek

Uzamış resüsitasyon, eliminasyon ve VA-ECMO

Toksin vücuttan uzaklaşıncaya veya metabolize oluncaya kadar uzamış resüsitasyon gerekebilir. Farmakolojik tedaviye dirençli β-bloker, kalsiyum kanal blokeri, lokal anestezik veya sodyum kanal blokeri kaynaklı kardiyojenik şok/arrestte VA-ECMO makul bir kurtarma tedavisidir.[1]

Kanıtın sınırı: Pediatrik antidot, yüksek doz insülin ve VA-ECMO verilerinin önemli bölümü olgu serileri, gözlemsel çalışmalar ve erişkin verilerinden yapılan çıkarımlara dayanır. Tedaviler uzman danışmanlığı ve kurum protokolüyle yürütülmelidir.[1]

Kötüleşen çocuk

Peri-arrest toksisiteyi erken tanıyın

Genişleyen QRS, uzayan QT, ilerleyen AV blok, tekrarlayan ventriküler aritmi veya dirençli hipotansiyon yaklaşan arrest göstergeleridir.
Tek kan basıncı değeri yerine bilinç durumu, kapiller geri dolum zamanı (KGDZ), nabız, idrar çıkışı, laktat, ekokardiyografi ve uygulanan tedaviye yanıt birlikte değerlendirilir.
Yüksek doz insülinin hemodinamik etkisi gecikebilir; bu sırada vazopresör ve glukoz-potasyum izlemi sürdürülür.
Nalokson yanıtı geçici olabilir; uzun etkili opioidlerde yeniden solunum depresyonu beklenir ve izlem sürdürülür.
İleri destek merkeziyle iletişim, uzun süreli başarısız resüsitasyonun sonuna bırakılmamalıdır.

Bilgiyi geri çağırma

Etkileşimli değerlendirme

Her seçeneği tıklayabilirsiniz. Seçiminize özgü gerekçe yanıtın hemen altında görünür.

Soru 1

β-bloker zehirlenmesinde dirençli hipotansiyon için en doğru yaklaşım hangisidir?

Soru 2

Lokal anestezik sistemik toksisitesinde zaman-kritik tedavi hangisidir?

Soru 3

Opioid ilişkili kardiyak arrestte nalokson için en doğru ifade hangisidir?

Doğrulanmış kaynaklar

Toksikolojik Kardiyak Arrest