30 saniyede özet
Tek ventrikül fizyolojisinde ağır hipoksemi veya düşük kardiyak debi yalnız ventilasyon sorunu olmayabilir. Aortopulmoner şantın ya da pulmoner kan akımını sağlayan girişimsel yolun obstrüksiyonu, pulmoner kan akımını kritik düzeyde azaltabilir. Standart Pediatrik İleri Yaşam Desteği (PALS) dolaşımı geçici olarak destekler; anatomik obstrüksiyonu ortadan kaldırmaz. Amerikan Kalp Derneği/Amerikan Pediatri Akademisi (AHA/AAP) 2025, kuşkulanılan aortopulmoner şant obstrüksiyonunda oksijen, vazoaktif destek ve heparini; kateter temelli veya cerrahi girişime hazırlanırken makul kabul eder.[16]
Arrestte fark yaratan müdahale
Fizyolojiyi tanımlayın; kuşkulanılan şant obstrüksiyonunda oksijen, perfüzyon basıncı desteği ve heparini düzeltici girişim hazırlığıyla birlikte uygulayın.
Vaka ile Öğren
Norwood ameliyatı ve sistemik-pulmoner şantı bulunan altı haftalık bebekte ani ağır siyanoz, bilinç baskılanması, zayıf nabızlar ve daha önce duyulan şant üfürümünün kaybı gelişmiştir. Balon-valf-maske ventilasyonuna karşın hipoksemi sürmektedir.
Fizyolojiyi tanıma
Palyasyon evresi resüsitasyonu nasıl değiştirir?
| Dolaşım | Pulmoner kan akımının özelliği | Kritik resüsitasyon sorunu |
|---|---|---|
| Evre I / aortopulmoner şant bağımlılığı | Pulmoner akım şant veya sağ ventrikül–pulmoner arter bağlantısına bağımlıdır | Obstrüksiyon hızla ağır hipoksemi ve arrest oluşturabilir; şant açıklığı acil değerlendirilir. |
| Çift yönlü Glenn / hemi-Fontan | Üst ana toplardamar kanı akciğere büyük ölçüde pasif akar | Yüksek intratorasik basınç ve artmış pulmoner vasküler direnç pulmoner kan akımını azaltabilir. |
| Fontan dolaşımı | Sistemik venöz dönüş, subpulmoner ventrikül olmadan akciğer yatağından geçer | Ön yük, düşük pulmoner vasküler direnç ve düşük intratorasik basınç dolaşım için belirleyicidir. |
| İki ventriküllü ancak rezidüel lezyonlu dolaşım | Akım; kapak, damar, konduit veya stent açıklığına bağlı olabilir | Tamponad, rezidüel obstrüksiyon, ventrikül işlev bozukluğu ve aritmi birlikte araştırılır. |
İlk 5–10 dakika
Şant obstrüksiyonundan kuşkulanıldığında
Anatomi ve önceki işlemi belirleyin
Ameliyat özeti, şant veya stent türü, bazal oksijen satürasyonu, önceki ekokardiyografi ve antikoagülasyon bilgisi hemen istenir. Konjenital kalp ve çocuk kalp cerrahisi ekipleri erken etkinleştirilir.[16]
Oksijenasyon ve ventilasyonu destekleyin
Yeterli oksijen verilir; tüp ve akciğer kaynaklı nedenler eş zamanlı dışlanır. Aşırı ventilasyon ve yüksek hava yolu basınçları özellikle Glenn/Fontan dolaşımında venöz dönüşü ve pulmoner akımı bozabilir.[16]
Şant perfüzyon basıncını koruyun
Diyastolik ve ortalama arteriyel kan basıncı, nabız niteliği, kapiller geri dolum zamanı (KGDZ) ve laktat birlikte değerlendirilir. Vazoaktif tedavi, şant üzerinden akımı sürdürecek sistemik perfüzyon basıncını korumak amacıyla fizyolojiye göre seçilir.[16]
Trombüs ilerlemesini sınırlandırın
AHA/AAP 2025, kuşkulanılan akut aortopulmoner şant obstrüksiyonunda heparin 50–100 ünite/kg intravenöz bolusu bildirir. Yakın cerrahi, aktif kanama ve mevcut antikoagülasyon eş zamanlı değerlendirilir; doz yerel konjenital kalp protokolüyle doğrulanır.[16]
Anatomik düzeltmeyi geciktirmeyin
Kateter laboratuvarı ve kalp cerrahisi, şant açıklığını yeniden sağlamak üzere aynı anda hazırlanır. İleri tedavi bulunmayan merkezde erken nakil planı yapılır; instabil çocukta nakil öncesi ECMO seçeneği değerlendirilir.[16]
Mekanik desteği arrestten önce tartışın
Standart yaklaşımdan ayrım
PALS neden tek başına yeterli olmayabilir?
| Standart yaklaşım | Özel durumdaki uyarlama |
|---|---|
| Hipoksi öncelikle hava yolu ve akciğer kaynaklı kabul edilir | Şant obstrüksiyonu pulmoner kan akımını kesebilir; anatomik açıklık acilen yeniden sağlanmalıdır. |
| Oksijen ve ventilasyon tüm dolaşımlarda benzer etki gösterir | Etkileri pulmoner ve sistemik kan akımı dengesine ve palyasyon evresine bağlıdır; yüksek intratorasik basınç pasif pulmoner akımı azaltabilir. |
| Vazoaktif tedavi genel şok fenotipine göre seçilir | Şant perfüzyon basıncı, sistemik ventrikül işlevi ve pulmoner–sistemik akım dengesi birlikte gözetilir. |
| ECPR yalnız uzun süreli KPR sonrasında düşünülür | Yüksek riskli, geri döndürülebilir anatomik neden ve hazır sistem varlığında adaylık erken belirlenir. |
Kötüleşen çocuk
Arrest öncesi dolaşım bozulmasını yakalayın
- Bazal satürasyondan ani düşüş, şant üfürümünün azalması veya kaybı, açıklanamayan metabolik asidoz ve yükselen laktat akut akım obstrüksiyonunu düşündürür.
- Satürasyon tek başına yeterli değildir; bilinç, kapiller geri dolum zamanı (KGDZ), nabız niteliği, arteriyel kan basıncı, idrar çıkışı ve seri kan gazı birlikte değerlendirilir.
- Her ventilasyon, sıvı veya vazoaktif tedavi değişikliğinden sonra sistemik perfüzyon ile pulmoner kan akımının birlikte iyileşip iyileşmediği yeniden belirlenir.
- İlerleyen düşük kardiyak debi, artan vazoaktif ilaç gereksinimi veya tekrarlayan ağır desatürasyon, ECMO ve düzeltici girişim ekiplerinin arrestten önce etkinleştirilmesini gerektirir.
Bilgiyi geri çağırma
Etkileşimli değerlendirme
Her seçeneği tıklayabilirsiniz. Seçiminize özgü gerekçe yanıtın hemen altında görünür.
Soru 1
Kuşkulanılan aortopulmoner şant obstrüksiyonunda AHA/AAP 2025’in bildirdiği geçici tıbbi yaklaşım hangisidir?
Soru 2
Fontan dolaşımında pulmoner kan akımını en doğrudan bozabilecek uygulama hangisidir?
Soru 3
Tek ventrikül palyasyonu sonrası ECPR için en doğru ifade hangisidir?
Doğrulanmış kaynaklar
Kaynaklar
- 16.Topjian AA, Raymond TT, Atkins D, et al. Part 8: Pediatric Advanced Life Support: 2025 AHA/AAP Guidelines for CPR and ECC. Circulation. 2025;152(suppl 2):S479–S577.
- 17.Guerguerian AM, Sano M, Todd M, et al. Pediatric Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation ELSO Guidelines. ASAIO J. 2021;67:229–237.
- 22.Raymond TT, et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for pediatric in-hospital cardiac arrest in single ventricle patients: a systematic review and meta-analysis. Resusc Plus. 2025;25:100997.