Hidrasyonu elektrolit bozuklukları, böbrek rezervi ve sıvı yükü riskiyle birlikte yönetme
Tümör lizis sendromunda sıvı tedavisinin amacı böbrek perfüzyonunu ve ürik asit, fosfat ve potasyumun böbrekten atılımını desteklemektir; sınırsız hiperhidrasyon değildir. Risk sınıfı, tümör yükü, ürik asit, potasyum, fosfat, kalsiyum, laktat dehidrogenaz, böbrek fonksiyonları ve idrar çıkışı birlikte değerlendirilmelidir.[1]
Yüksek tümör yükü olan lösemili çocukta tedavi öncesi LDH ve ürik asit yüksek; potasyum yükselmeye başlamış. Sıvı tedavisi “çok sıvı ver” biçiminde kurulamaz. Böbrek rezervi, idrar çıkışı, kalp işlevi ve metabolik yük birlikte değerlendirilmelidir.
Hızlı tümör hücresi yıkımı hücre içi potasyum ve fosfatı dolaşıma verir; nükleik asitlerin ürik aside dönüşümü hiperürisemi oluşturur. Yükselen fosfat kalsiyumla kompleks oluşturarak hipokalsemiye yol açabilir. Ürik asit ve kalsiyum–fosfat çökelmesi böbrek tübüllerinde çökerek akut böbrek hasarını ağırlaştırabilir.
Amaç böbrek perfüzyonunu ve ürik asit, fosfat ile potasyumun böbrekten atılımını desteklemektir. Ancak oligüri veya kalp/böbrek rezervi kısıtlıysa verilen hacim atılamaz ve pulmoner ödem gelişebilir. Bu nedenle sıvı hızı saatlik idrar, ağırlık, muayene ve sık elektrolit ölçümüyle birlikte yönetilir; potasyum ve fosfat içeren gereksiz kaynaklardan kaçınılır.
Risk sınıfı tedavi başlamadan belirlenir; onkoloji ve nefroloji erken dâhil edilir. Metabolik bozukluklar kontrol edilemiyor, idrar çıkışı azalıyor veya sıvı yükü gelişiyorsa daha fazla sıvı yerine böbrek yerine koyma tedavisi (BYKT/BRT) değerlendirilir.
Ana ilke: Tümör lizis sendromunda (TLS) sıvı tedavisi yalnızca “çok sıvı ver” yaklaşımı değildir. Tümör yükü, başlangıç elektrolitleri, ürik asit, böbrek fonksiyonu, idrar çıkışı, kalp/böbrek rezervi ve sıvı yüklenmesi riski birlikte sınıflandırılır. Hiperhidrasyon; sodyum, glukoz, potasyum ve fosfat içeriği yazılarak, saatlik idrar ve seri laboratuvarla yürütülür. 1
TLS; hızlı tümör hücresi yıkımına bağlı hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, ABH, aritmi, nöbet ve sıvı yüklenmesiyle seyredebilir. Yeni tanı/relaps hematolojik malignite, bulky solid tümör veya sitotoksik/ hedefe yönelik tedavi öncesi risk değerlendirilir. 1 2
Oligüri (<0,5 mL/kg/saat; özellikle sürüyorsa) erken uyarı ve yeniden değerlendirme eşiğidir. Aritmi, nöbet, laringo/bronko-spazm, hipotansiyon veya kalp yetersizliğiyle birlikteyse çocuk yoğun bakım ve nefroloji acilen çağrılır; böbrek yerine koyma tedavisi değerlendirilir. 1
CHOP klinik yolunda başlangıç hiperhidrasyonu D5NS: %0,9 NaCl + %5 glukoz, potasyum ve fosfat içermez; sıvı alkali hâle getirilmez. Risk düzeyine göre tam idamenin 1,5 veya 2 katı kullanılır. 1
| Risk | Başlangıç İV sıvı | İzlem |
|---|---|---|
| Düşük TLS riski | D5NS, 1× idame | Laboratuvar günlük; vital 4 saatte bir; alım/çıkım 4 saatte bir; kilo günlük |
| Orta risk | D5NS, 1,5× idame | Laboratuvar 8–12 saatte bir; vital 4 saatte bir; alım/çıkım 4 saatte bir; kilo günlük |
| Yüksek risk veya laboratuvar TLS | D5NS, 2× idame | Laboratuvar 6–8 saatte bir; EKG; aritmi varsa sürekli monitör; alım/çıkım 4 saatte bir; kilo günlük |
| Ağır TLS | D5NS, 2× idame yalnızca yoğun bakım kararıyla | Laboratuvar 4–6 saatte bir; sürekli EKG/yoğun bakım; nefroloji ve BYKT/BRT değerlendirmesi |
Hiperhidrasyon; kalp yetmezliği, böbrek fonksiyonu bozukluğu, nöroşirürji hastası, SIADH, diabetes insipidus, adrenal yetersizlik, karaciğer yetmezliği veya bilinen metabolik hastalıkta otomatik uygulanmaz. Bu grupta amaç ve hız onkoloji/nefroloji/yoğun bakım tarafından belirlenir. 1
Hiperhidrasyon sırasında idrar çıkışı, net sıvı dengesi, günlük ağırlık, akciğer bulguları, kan basıncı ve kreatinin izlenir. Oligüri geliştiğinde sıvı hızı artırılmaz; kateter/obstrüksiyon, hipovolemi, ABH, sepsis, nefrotoksin ve kalp yetmezliği araştırılır. Sıvı yüklenmesi, pulmoner ödem veya hiperhidrasyona yanıtsız oligüri varsa diüretik yalnızca perfüzyon ve böbrek fonksiyonu uygun olduğunda; dirençli tabloda BYKT/BRT değerlendirilir. 1
Potasyum, fosfat veya K içeren ilaç/PN/sıvılar hiperhidrasyon order’ında başlangıçta bulunmaz. Hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, hiperürisemi ve asidoz; EKG, klinik bulgu, böbrek fonksiyonu ve seri laboratuvarla yönetilir. Hiperkalemi EKG değişikliği veya ağır düzeydeyse ağır elektrolit modülüne; semptomatik hipokalsemide kalsiyum protokolüne geçilir. 1
Allopurinol ve rasburikaz seçimi risk ve ürik asit düzeyine göre onkolojiyle yapılır. CHOP yolunda yüksek riskte allopurinol, ürik asit ≥8 mg/dL ise rasburikaz eklenmesi düşünülür; rasburikaz öncesi G6PD eksikliği ve hemoliz riski kontrol edilir. 1
Elektrolit bozukluğu/aritmi, nöbet, hipotansiyon/kalp yetmezliği, ağır veya ilerleyen ABH, oligüri/anüri, kontrol edilemeyen hiperürisemi/hiperfosfatemi, tedaviye dirençli asidoz veya sıvı yüklenmesi varsa çocuk nefrolojisi çağrılır ve BYKT/BRT düşünülür. BYKT/BRT kararı tek bir ürik asit ya da kreatinin değerine bağlanmaz; yaşamı tehdit eden sıvı-elektrolit-asit baz komplikasyonlarının tümüne göre verilir. 1 2
Malignite ve tümör yüküyle birlikte potasyum, fosfat, kalsiyum, ürik asit, LDH ve böbrek fonksiyonlarından risk sınıfı oluşturun.
Sıvının sodyum, glukoz, potasyum ve fosfat içeriğini açıkça yazın; başlangıçta gereksiz potasyum ve fosfat yükünden kaçının.
Saatlik idrar çıkışını ve sık laboratuvar sonuçlarını izleyin; oligüriyi daha fazla sıvıyla otomatik tedavi etmeyin ve erken nefroloji görüşü alın.