Enteral rehidrasyonu önceleme; sıvı açığı, idame ve sürmekte olan kayıpları ayırma
Akut gastroenteritte rehidrasyon yolu; dehidratasyon derecesi, şok varlığı, enteral yolun güvenliği ve eşlik eden elektrolit bozukluklarına göre seçilir. Şok veya enteral yol için kontrendikasyon yoksa düşük ozmolariteli oral rehidrasyon sıvısı, ağızdan ya da nazogastrik yolla, çoğu çocukta ilk seçenektir.[1]
İki yaşında çocukta iki gündür ishal ve kusma var; gözleri çökük, ağız mukozası kuru, ancak bilinci ve periferik perfüzyonu korunmuş. Kusma İV sıvı için tek başına gerekçe değildir. Soru, enteral yolun çalışıp çalışmadığı ve şok bulunup bulunmadığıdır.
İnce bağırsaktaki sodyum–glukoz eş taşıyıcısı, sekretuvar ishal sırasında da büyük ölçüde işlevini sürdürür. Uygun glukoz ve sodyum içeren düşük ozmolariteli oral rehidrasyon çözeltisi sodyum ve su emilimini destekler. Meyve suyu, gazlı içecek veya yalnız su uygun elektrolit ve glukoz dengesini sağlamaz.
En güvenilir yöntem hastalık öncesi ve güncel ağırlık farkıdır; bu bilgi çoğu zaman yoktur. Klinik bulgular yaş, ateş ve gözlemciye göre değişebilir. Bu nedenle başlangıç tahmini, tedavi sonrası tartı, perfüzyon, idrar, alım ve elektrolit seyriyle yeniden düzeltilir.
Şok yoksa oral veya nazogastrik rehidrasyon ilk seçenektir. İV sıvı; şok, ağır dehidratasyon, enteral başarısızlık veya özel elektrolit bozukluğu için kullanılır. Defisit ile günlük idame ve süren dışkı/kusma kaybı aynı kalem değildir; her biri ayrı hesaplanır.
Çocuklarda akut gastroenterit ve dehidratasyonda rehidrasyon
Ana ilke: Akut gastroenteritte rehidrasyon ve idame birbirinden ayrılır. Düşük ozmolariteli oral rehidrasyon çözeltisi (ORS) mümkün olan en kısa sürede başlanır; emzirme ve yaşa uygun düzenli beslenme kesilmez. Enteral rehidrasyon oral veya nazogastrik yolla başarısız olmadıkça İV yol ilk seçenek değildir. 1
Dehidratasyonun en güvenilir göstergesi, mümkünse hastalık öncesi ağırlık ile güncel ağırlık arasındaki farktır. Örneğin hastalık öncesi 10 kg, güncel 9,5 kg olan çocukta yaklaşık 500 mL, yani %5 sıvı açığı vardır. Yakın zamanda ölçülmüş hastalık öncesi ağırlık yoksa klinik bulgularla tahmin yapılır; klinik yüzde tahmini belirsiz olduğu için sıvı tedavisi seri muayene ve tartıyla düzeltilir. 2
| Dehidratasyon | Tipik bulgular |
|---|---|
| Hafif, <%5 | Susama veya idrar azalması olabilir; belirgin fizik bulgu olmayabilir |
| Orta, %5–9 | Halsizlik/irritabilite, kuru mukozalar, gözlerde çökme, cilt turgorunda azalma |
| Ağır, ≥%10 veya şok | Bilinç azalması, taşikardi, takipne, zayıf nabız, soğuk/alacalı ekstremiteler, uzamış kapiller dolum, hipotansiyon veya asidoz |
<6 aylık çocuk, büyük hacimli kayıp, hipernatremi/hiponatremi bulgusu, böbrek/metabolik hastalık, kistik fibrozis, diüretik kullanımı, kısa bağırsak/stoma veya kompleks siyanotik kalp hastalığı varsa elektrolit bozukluğu riski yüksektir. 2
Hafif ve orta dehidratasyonda, kusma kontrol edilebildiği ve bağırsak yolu kullanılabildiği sürece ORS tercih edilir. Düşük ozmolariteli ORS; üretici tarifine uygun hazırlanır, meyve suyu, gazlı içecek, yalnızca su veya uygunsuz seyreltilmiş mama yerine kullanılmaz. Anne sütü ve yaşa uygun beslenme sürdürülür; rehidrasyon tamamlandıktan sonra normal beslenmeye geçmek için beklenmez. 1 2
Oral alım küçük ve sık miktarlarda başlatılır; tekrarlayan kusmada nazogastrik yol değerlendirilir. İnatçı kusma, bilinç bozukluğu, ileus, aspirasyon riski, ağır şok veya enteral yetersizlik varsa İV rehidrasyon planına geçilir. Ondansetronun rutin kullanımı, kardiyak güvenlik ve yerel ilaç protokolü gözden geçirilmeden order edilmez. 1
Şokta %0,9 NaCl 10–20 mL/kg İV/IO bolus mümkün olan en kısa sürede verilir ve her bolus sonrasında yeniden değerlendirilir. Verilen bolus toplam sıvı dengesine kaydedilir; sonraki sıvı açığı ve idame planı, verilen hacim ile çocuğun klinik yanıtı dikkate alınarak yeniden hesaplanır. 2 3
Glukoz içeren sıvılar şok bolusu olarak kullanılmaz. Hipoglisemi eşlik ediyorsa hipoglisemi protokolü ayrı order edilir. Komplike kalp/böbrek hastalıkta bolus miktarı ve tekrarı özel protokole göre azaltılır veya farklılaştırılır.
Şiddetli dehidratasyon, enteral tedavinin başarısızlığı veya tolere edilememesi İV tedavi endikasyonudur. RCH, çoğu çocukta ilk 24 saatte en fazla %5 sıvı açığının replase edilmesini, ardından seri yeniden değerlendirmeyle kalan açığın planlanmasını önerir. %10 dehidratasyonlu çocukta %5’lik açık ilk 24 saatte; kalan %5 sonraki 24 saatte, klinik ve elektrolit durum uygunsa verilebilir. 3
Defisit (mL) = dehidratasyon yüzdesi × ağırlık (kg) × 10
İlk 24 saat için replase edilecek defisit = en fazla %5 × ağırlık × 10
Toplam saatlik hız = idame + o günün defisit replasmanı + devam eden kayıp
Başlangıç İV sıvısı çoğu çocukta %0,9 NaCl + %5 glukozdur. İdame hızı; hemodinamik durum, enteral alım, tüm diğer sıvı girdileri, ateş, böbrek ve kalp işlevleri ile seri sıvı dengesi göz önünde bulundurularak bireyselleştirilir; sabit bir tam ya da azaltılmış idame oranı her çocuğa otomatik uygulanmaz. Dehidratasyonda sıvı açığı ayrı hesaplanır. Hipotonik sıvılar, serum Na ve kıdemli hekim değerlendirmesi olmadan kullanılmaz. 3
Tam idame başlangıç hesabı: 3–10 kg için 100 mL/kg/gün veya 4 mL/kg/saat; 10–20 kg için 1000 + 50 × (kg−10) mL/gün veya 40 + 2 × (kg−10) mL/saat; 20–60 kg için 1500 + 20 × (kg−20) mL/gün veya 60 + (kg−20) mL/saat. Bu hesap sağlıklı çocuk hacmidir; akut hastalık, kalp/böbrek hastalık, hiponatremi/hipernatremi veya DKA’da kullanılmaz. 3
Kusma, ishal, NG aspiratı, stoma, fistül veya dren kaybı ölçülür ve klinik olarak anlamlı olduğunda bir önceki saat ya da 4 saatlik dönemin kaybı izleyen dönemde replase edilir. Örneğin önceki 4 saatte 200 mL kayıp varsa sonraki 4 saatte ek 50 mL/saat planlanır. Gastrointestinal kayıplar için yaygın başlangıç çözeltiyi %0,9 NaCl + KCl 20 mmol/Ldir; K eklenmeden önce serum elektrolitleri, böbrek fonksiyonu ve idrar çıkışı değerlendirilir. 3
Serum Na <135 veya >145 mmol/L ise standart hızlı rehidrasyon uygulanmaz. Hacim durumu, sodyumun düşme/yükselme hızı, serum/idr ar ozmolalitesi, glukoz, idrar Na ve altta yatan böbrek/endokrin neden değerlendirilir. Hipernatremik dehidratasyonda önce şok düzeltilir, ardından serbest su açığı kontrollü replase edilir; kronik veya süresi bilinmeyen tabloda Na düşüşü genellikle ≤0,5 mmol/L/saat ve ≤10–12 mmol/L/gün hedeflenir. Hiponatremik nöbet için hipertonik salin protokolüne geçilir. 2 3 4
Elektrolit bozukluğu olan çocukta Na/K/ozmolalite ölçüm saati order’a yazılmadan İV rehidrasyon başlatılmaz; acil nöbet/şok tedavisi bunun istisnasıdır. Ağır elektrolit bozukluğu veya düzeltme hızının kontrolden çıkması çocuk yoğun bakım/nefroloji görüşü gerektirir.
İV sıvı başlamadan önce serum elektrolitleri ve glukoz alınır. İV sıvı %50’den fazla idame düzeyinde sürüyorsa en az 24 saatte bir; ağır hastalık, büyük kayıp veya anormal elektrolitte tedavi başladıktan 4–6 saat sonra ve klinik duruma göre daha sık ölçülür. Tüm İV sıvı alan çocuklar başlangıçta ve en az günlük tartılır; ağır dehidratasyon veya devam eden kayıpta daha sık tartı gerekir. 3
Her yeniden değerlendirmede bilinç, kalp hızı, kan basıncı, kapiller dolum, ekstremite ısısı, solunum işi, akciğerler, ağırlık, idrar, alınan/çıkan sıvı, Na/K/Cl/HCO3 ve glukoz değerlendirilir. Ödem, artan solunum desteği, raller, hepatomegali, hiponatremi, oligüri veya beklenmeyen kilo artışı sıvı yüklenmesi alarmıdır.
Mümkünse hastalık öncesi ve güncel ağırlık farkından sıvı açığını hesaplayın; klinik tahminin belirsizliğini yazın.
Şok yoksa düşük ozmolariteli oral rehidrasyon sıvısını ağızdan veya nazogastrik yoldan önceleyin.
İdameyi, sıvı açığını ve sürmekte olan kayıpları ayrı satırlarda yazın; her yeniden değerlendirmede enteral alımı İV toplamdan düşürün.