Formülü başlangıç tahmini olarak kullanma; sıvı tedavisini fizyolojik yanıta göre titre etme
Ağır yanıkta sıvı resüsitasyonu, formülle hesaplanan değişmez bir hacmin verilmesi değildir. Yanık yüzdesi ve zamanı doğru belirlendikten sonra çocuklara özgü başlangıç hacmi; saatlik idrar çıkışı, doku perfüzyonu, laktat eğilimi, ödem ve kompartman bulgularına göre titre edilmelidir.[1]
Yirmi kilogramlık çocuk, üç saat önce oluşan %25 kısmi/tam kalınlık yanıkla getiriliyor. Dış merkezde sıvı verilmiş. Hesap yalnız kilogram ve yanık yüzdesini çarpmak değildir; geçen süre, daha önce verilen hacim, idame gereksinimi ve sıvı intoleransı birlikte ele alınmalıdır.
Termal hasar lokal ve sistemik inflamatuvar yanıtı tetikler. Kapiller geçirgenlik artar; protein ve sıvı interstisyuma geçer, etkili dolaşım hacmi azalır. Ödem yalnız yanık alanında değil uzak dokularda da oluşabilir. Gereğinden fazla sıvı bu kaçağı büyüterek hava yolu, akciğer, ekstremite ve abdominal kompartman sorunlarına katkıda bulunur.
Yanık formülleri popülasyon ortalamasından başlangıç hacmi üretir; bireysel kapiller kaçak, inhalasyon yaralanması, elektrik yaralanması, gecikme ve eşlik eden travmayı tam yansıtmaz. Çocuklarda yanık resüsitasyon hacmine ek olarak yaşa uygun idame ve küçük çocukta glukoz gereksinimi ayrıca düşünülür.
İlk hesap yanık zamanından başlayan 24 saatlik çerçeveye yerleştirilir ve daha önce verilen sıvı düşülür. Hız; saatlik idrar, perfüzyon, laktat/baz açığı ve ödem komplikasyonlarına göre ayarlanır. Hedef yalnız idrar üretmek değil, en düşük etkili hacimle organ perfüzyonunu sürdürmektir.
Güvenlik sınırı: Majör yanık resüsitasyonu yanık merkezi/çocuk yoğun bakım yönetimidir. Formül yalnızca başlangıç hızını tahmin eder; sıvı, saatlik idrar, perfüzyon, laktat/baz açığı, kilo, solunum, elektrolitler ve ödem komplikasyonlarına göre titre edilir. Pediatrik yanıkta erişkin Parkland veya ABA 2024 erişkin kılavuzu otomatik olarak uygulanmaz. 1 2
Çocuklarda kısmi ve tam kalınlık yanık alanı %10 TBSA’yı aştığında formal İV resüsitasyon gereksinimi değerlendirilir. Uygulanacak eşik ve formül yaş, yanık derinliği, eşlik eden yaralanmalar ve yanık merkezi protokolüne göre bireyselleştirilir. Küçük çocukta, inhalasyon ya da elektrik yaralanmasında, eşlik eden travmada veya gecikmiş başvuruda eşik yanık merkeziyle birlikte bireyselleştirilir. Yüzey alanı hesaplanırken yalnızca kısmi ve tam kalınlık yanıklar dâhil edilir; yüzeysel eritem dâhil edilmez. 1
Yüksek voltajlı elektrik yaralanması, inhalasyon yaralanması, gecikmiş başvuru, eşlik eden travma, geniş derin yanık, komorbidite ve başlangıçta şok; başlangıç formülünün üzerinde sıvı gereksinimi yaratabilir. Yanık alanı çocuk oranlarına uygun vücut çizelgesiyle haritalanır; yalnızca ağırlığa göre yapılan TBSA tahmini güvenilir değildir. 1
İlk 24 saatte çocuk yanığında sıklıkla laktatlı Ringer veya dengeli kristalloid kullanılır. Laktatlı Ringer’in sodyum konsantrasyonu yaklaşık 130 mEq/L’dir ve büyük hacimli %0,9 NaCl’ye göre hiperkloremik asidoz riskini azaltabilir. 1
Bebek ve küçük çocuklarda yanıkla ilişkili resüsitasyon sıvısına ek olarak glukoz içeren idame sıvısı gerekir; hipoglisemi riski nedeniyle kan glukozu izlenir. İdame sıvısının elektrolit/glukoz bileşimi, yaşa, serum Na/K, PN/enteral alıma ve yanık merkezi standardına göre yazılır. 1
Pediatrik Brooke formülü; ilk 24 saatte yanıkla ilişkili kayıp için laktatlı Ringer 3 mL × kg × %TBSA hesabını, buna ayrıca ağırlığa göre günlük idame sıvısının eklenmesini kullanır. Yanıkla ilişkili hacmin yarısı yanık saatinden itibaren ilk 8 saatte, kalan yarısı sonraki 16 saatte verilir. 1
Yanık sıvısı (ilk 24 saat) = 3 mL × ağırlık (kg) × %TBSA
İdame sıvısı = Holliday–Segar günlük idame gereksinimi
İlk 8 saatte verilecek yanık sıvısı = yanık sıvısının yarısı − yanık saatinden beri geçen sürede verilmiş yanık sıvısı
Sonraki 16 saatte = kalan yanık sıvısı
Yanık formülünün ilk 8 saati başvuru saatinden değil, yanığın olduğu andan itibaren hesaplanır. Başvuru gecikmişse kalan hacim kalan sürede verilir; kaçırılmış hacim hızla telafi edilmez, klinik ve idrarla titre edilir. 1
Yanık merkezlerinde kullanılan Galveston pediatrik yaklaşımı; ilk 24 saatte yanıkla ilişkili kayıp için 5000 mL/m² yanık yüzey alanı, idame için 2000 mL/m² toplam vücut yüzey alanı kullanır. Yanıkla ilişkili ve idame hacmi hesaplandıktan sonra toplamın yarısı ilk 8 saatte, kalan yarısı sonraki 16 saatte verilir. 1
Yanık sıvısı = 5000 mL × TBSA yanık alanı (m²)
İdame = 2000 mL × toplam vücut yüzey alanı (m²)
Toplam ilk 24 saat = yanık sıvısı + idame
İlk 8 saat = toplamın yarısı; sonraki 16 saat = kalan yarısı
Pediatrik yanık merkezinin kullandığı formül seçilir; Brooke ve Galveston sonuçları aynı hastada eşzamanlı kullanılmaz. Formül sonucu mutlaka yanık ekibi tarafından onaylanır.
Saatlik idrar için başlangıç hedefi; 30 kg’dan küçük çocukta yaklaşık 1 mL/kg/saat, 30 kg ve üzerindeki çocukta yaklaşık 0,5 mL/kg/saattir; bebek ve elektrik yanığı/rabdomiyoliz olgularında hedef yanık merkeziyle bireyselleştirilir. İdrar hedefi tek başına yeterli resüsitasyon göstergesi değildir; abdominal hipertansiyon, SIADH, ABH ve obstrüksiyon oligüriye yol açabilir. 1
Sıvı hızını titre ederken bilinç, cilt/periferik ısı, nabız, kapiller dolum, kan basıncı, nabız basıncı, laktat, baz açığı, hematokrit, akciğer bulguları, kilo, karın çevresi/karın basıncı ve ekstremite perfüzyonu birlikte değerlendirilir. Yetersiz resüsitasyon böbrek yetersizliği ve şoka; aşırı resüsitasyon pulmoner/hava yolu ödemi, kalp yetmezliği, kompartman sendromu, serebral ödem ve yanık yarası ödemine yol açabilir. 1
Formülün öngördüğünden belirgin fazla sıvı gereksinimi, idrarın düşmesiyle birlikte hemodinamik bozulma, artan oksijen gereksinimi, pulmoner ödem, abdominal/ekstremite/orbital kompartman bulguları veya laktatın düzelmemesi; resüsitasyonun başarısız olduğunu düşündürür. Formül hızla artırılmadan önce TBSA, inhalasyon yaralanması, elektrik yaralanması, gecikme, kanama, sepsis, kardiyak fonksiyon bozukluğu, abdominal hipertansiyon ve ABH araştırılır. 1
İlk 8–12 saatten sonra albumin/kolloid, hipertonik sıvı, vazopressör, böbrek yerine koyma tedavisi veya diğer kurtarma yaklaşımları yalnızca yanık yoğun bakım ekibi kararıyla değerlendirilir. Erişkin ABA 2024 CPG’sindeki albumin ve 2 mL/kg/%TBSA önerisi erişkin ≥20% TBSA popülasyonuna aittir; çocuklara doğrudan uygulanmaz. 2
İlk 24 saatte yüksek hacimli sıvı, hiponatremi/hipernatremi, hiperkloremi, hipokalemi, hiperkalemi, hipokalsemi, hipomagnezemi ve metabolik asidoz açısından izlenir. Laktatlı Ringer içindeki K ve Ca, eşlik eden böbrek fonksiyonu bozukluğu veya hiperkalemi varsa toplam elektrolit hesabına katılır. Bebeklerde dekstroz içeren idame ve sık glukoz izlemi gerekir. 1
Serum Na düşüşü/yükselişi, K, iyonize Ca, Mg, fosfat, glukoz, kan gazı ve laktat başlangıçta; ağır yanıkta klinik duruma göre 2–4 saatte bir ölçülür. K içeren ek replasman yalnızca idrar çıkışı ve serum K doğrulandıktan sonra yazılır. Hiperkalemi, ağır hiponatremi veya ABH varsa ilgili acil elektrolit/böbrek protokolüne geçilir.
Yalnız kısmi ve tam kalınlık yanıkları çocuklara uygun Lund–Browder çizelgesiyle toplam yanık yüzdesine dahil edin.
Formülün yalnız başlangıç hızını tahmin ettiğini açıklayın; yanık zamanını ve dış merkezde verilen sıvıyı hesaba katın.
Sıvı hızını saatlik idrar çıkışı, perfüzyon, laktat eğilimi, ödem ve ventilasyon bulgularına göre titre edin; aşırı sıvı resüsitasyonunu önleyin.