Gebelik yaşı, postnatal gün ve çevresel kayıplara göre sıvı tedavisini bireyselleştirme
Yenidoğanda sıvı ve elektrolit tedavisi, yalnızca kilogram başına hesaplanan günlük sıvı hacmine göre planlanmamalıdır. Gebelik yaşı, postnatal gün, vücut ağırlığı değişiminin seyri, çevresel koşullar, transepidermal su kaybı, idrar çıkışı, serum elektrolitleri ve glukoz infüzyon hızı birlikte değerlendirilerek tedavi günlük olarak bireyselleştirilmelidir.[1]
Yirmi altı haftalık, 820 g prematüre; yaşamın ikinci gününde kuvözde ve fototerapi altında izleniyor. Sodyum 148 mmol/L’ye yükselirken ağırlığı doğum ağırlığına göre %7 azalmış. Günlük sıvı gereksinimi yalnız 820 g üzerinden bir tabloya bakılarak belirlenemez; transepidermal kayıp ve çevresel koşullar kararın merkezindedir.
Toplam vücut suyu ve hücre dışı sıvı oranı gebelik yaşı küçüldükçe artar. İnce ve geçirgen deri, geniş yüzey alanı, olgunlaşmamış böbreklerin düşük konsantrasyon kapasitesi ve radyant ısıtıcı/fototerapi transepidermal su kaybını artırır. Buna karşılık yüksek kuvöz nemi, ventilasyon ve bazı hastalık durumları kaybı azaltabilir. Bu nedenle aynı ağırlıktaki iki yenidoğanın gereksinimi aynı olmayabilir.
Doğumdan sonra hücre dışı sıvının fizyolojik daralması ve natriürez beklenir. Amaç bu geçişi tamamen engellemek değil, aşırı ya da yetersiz kaybı tanımaktır. Günlük aynı koşullarda tartı, idrar çıkışı, serum sodyumu, glukoz ve toplam alınan sıvı birlikte değerlendirilir; tek bir ölçüm yerine seyir karar verir.
Sıvı hacmi ile glukoz sunumu aynı kavram değildir. Glukoz infüzyon hızı; dekstroz konsantrasyonu, infüzyon hızı ve ağırlık üzerinden ayrıca hesaplanır. Elektrolitler de postnatal diürez, serum değeri ve böbrek fonksiyonu görülmeden otomatik eklenmez.
| Bulgu veya eğilim | Olası yorum | Sonraki adım |
|---|---|---|
| Beklenenden fazla postnatal ağırlık kaybı ve yükselen serum sodyumu | Transepidermal ve diğer serbest su kayıpları alınandan fazla olabilir; tek başına günlük mL/kg tablosu yetersizdir. | Kuvöz nemi, radyant ısıtıcı, fototerapi, idrar ve görünmeyen kayıpları yeniden değerlendirin; toplam sıvıyı küçük basamaklarla düzenleyin. |
| Hiperglisemi veya hipoglisemi | Toplam sıvı hacminden ayrı olarak glukoz infüzyon hızı ve metabolik kullanım sorunu vardır. | Glukoz infüzyon hızını mg/kg/dakika olarak hesaplayın; dekstroz konsantrasyonu ile toplam sıvı hacmini ayrı değişkenler olarak yönetin. |
| Oligüri, ödem, artan oksijen gereksinimi veya beklenmeyen ağırlık artışı | Böbrek işlev bozukluğu, patent duktus arteriozus, sepsis veya aşırı sıvı uygulaması olabilir. | İdame hızını otomatik artırmayın; hemodinami, böbrek fonksiyonu, toplam girdiler ve konjesyonu birlikte yeniden değerlendirin. |
26 haftalık, 820 g; fototerapi altında, ağırlık kaybı %7, Na 148 mmol/L, glukoz stabil.
Kuvöz nemi, radyant ısıtıcı, tüm enteral/parenteral girdiler, idrar ve glukoz infüzyon hızını birlikte hesaplayın; tek bir mL/kg/gün tablosuna göre karar vermeyin.
Na 152 mmol/L, ağırlık kaybı artıyor; idrar sürüyor, perfüzyon korunmuş.
Dolaşımı ve örnek doğruluğunu kontrol edin; toplam vücut suyu katsayısının gestasyona göre değiştiğini kabul ederek formülü yalnız başlangıç tahmini olarak kullanın. Hızı küçük basamakla değiştirip Na ve glukozu 4–6 saat içinde yeniden ölçün.
Yeni ödem, artan oksijen gereksinimi ve azalan idrar.
Patent duktus arteriozus, sepsis, ABH ve aşırı sıvıyı birlikte değerlendirin; tüm girdileri yeniden toplayın ve neonatoloji/yoğun bakım desteğiyle sıvıyı azaltma veya durdurma ölçütlerini uygulayın.
Yenidoğanda sıvı ve elektrolit tedavisi
Güvenlik sınırı: Yenidoğan sıvı order’ı yalnızca kilo ile belirlenmez. Gebelik yaşı, postnatal gün, doğum ağırlığı, mevcut ağırlık, kuvöz nemi, radyant ısıtıcı, ventilasyon, fototerapi, cilt bütünlüğü, idrar çıkışı, böbrek fonksiyonu, serum Na/K, glukoz, kan gazı, beslenme/PN ve drenaj kayıpları birlikte değerlendirilir. Aşağıdaki hacimler başlangıç rehberidir; seri tartı, idrar ve laboratuvarla bireyselleştirilir. 1
TND rehberinde yenidoğanda idame sıvısı, esas olarak çıkarılan idrar ile transepidermal su kaybının toplamı olarak tanımlanır. Günlük order; idame, defisit ve devam eden kayıpların ayrı ayrı hesaplanmasına dayanır. 1
| Doğum ağırlığı | 1. gün (mL/kg/gün) | 2. gün | 3–7. gün | ≥7. gün |
|---|---|---|---|---|
| <750 g | 80–140 | 120–160 | 140–200 | 140–160 |
| 750–1000 g | 80–120 | 100–140 | 130–180 | 140–160 |
| 1001–1500 g | 80–100 | 100–120 | 120–160 | 150 |
| >1500 g | 60–80 | 80–120 | 120–160 | 150 |
<750 g bebekte ilk gün tahmini aralığın alt sınırından başlamak; çevresel transepidermal kayıplar, tartı ve Na/K değerlerine göre ayarlamak gerekir. 1
| Doğum ağırlığı / gebelik yaşı | Çift duvarlı kuvöz, ≥%80 nem | Radyant ısıtıcı |
|---|---|---|
| 500–600 g / 23 hf | 60–80 mL/kg/gün | 140–200 mL/kg/gün |
| 601–800 g / 24 hf | 60–80 mL/kg/gün | 120–150 mL/kg/gün |
| 801–1000 g / 25–27 hf | 50–70 mL/kg/gün | 100–120 mL/kg/gün |
Bu tablo, yalnızca başlangıç order’ıdır. Plastik örtü, nemlendirme ve ısı kontrolü transepidermal kaybı azaltır; radyant ısıtıcı ve düşük nem artırır. 1
Günlük toplam sıvı = idame + defisit replasmanı + ölçülebilir devam eden kayıp − enteral/PN/ilaç taşıyıcı sıvıları
mL/saat = günlük toplam mL / 24
İdrar çıkışı ilk gün 0,5–1 mL/kg/saat; sonraki günlerde çoğu bebekte 2–3 mL/kg/saat beklenir. <1 mL/kg/saat idrar çıkışı araştırılmalıdır; ancak tek başına oligüri kararı verilmez, perfüzyon, kreatinin, tartı ve sıvı alımıyla birlikte değerlendirilir. 1
İlk 1–3 günde postnatal diürez/natriürez ve fizyolojik tartı kaybı beklenir. Sıvı tedavisinin hedefi; ekstrasellüler kompartmanın fizyolojik olarak azalmasına izin vermek, gebelik yaşına uygun tartı kaybını sağlamak, glukoz homeostazını korumak ve böbrek perfüzyonunu sürdürmektir. Aşırı sıvı özellikle pretermde PDA, NEK, intraventriküler kanama ve BPD riskini artırabilir. 1
Postnatal natriürez başlamadan önce İV sıvıya sodyum eklenmez. Sodyum eklenmesi için tek bir postnatal gün veya tartı kaybı eşiği üzerinde uzlaşı yoktur; klinik, serum Na ve tartı birlikte değerlendirilir. Genellikle günlük 2–3 mEq/kg/gün NaCl, ilk haftadan sonra sıvı dengesi stabil olduğunda 3–4 mEq/kg/gün sodyum ve klorür büyüme için yeterli olabilir. Çok küçük pretermde böbrek kayıplar nedeniyle Na gereksinimi 6–9 mEq/kg/gün düzeyine çıkabilir. 1
Normal glukoz infüzyon gereksinimi 4–6 mg/kg/dkdır. <1000 g pretermde hiperglisemi/ozmotik diürez riski nedeniyle 4 mg/kg/dk ile başlanması ve glukozun ayrı olarak titre edilmesi düşünülebilir. Kan glukozu stabil değilse sıvı ve glukoz miktarı birbirinden bağımsız ayarlanır. 1
Potasyum desteği; yeterli idrar çıkışı, normal böbrek fonksiyonu ve seri elektrolitlerle potasyum atılımının güvenli olduğunun kanıtlanmasından sonra başlatılır. Başlangıçta 1–2 mEq/kg/gün, 1–2 gün içinde gereksinime göre 2–3 mEq/kg/güne çıkılabilir. Hiperkalemi, oligüri/anüri veya böbrek yetmezliği varsa potasyum içeren tüm sıvılar kesilir. 1
TND, yenidoğanda serum Na >145 mEq/L olduğunda nedene yönelik düzenleme yapılmasını; ≥150 mEq/L’nin hipernatremi kabul edilmesini önerir. En sık nedenler transepidermal su kaybı, yetersiz enteral/İV alım, ozmotik diürez, böbrek su kaybı, sodyum bikarbonat/ilaç taşıyıcıları ve yanlış mama/yoğun sodyum verilmesidir. 1
Letarji, kapiller dolum >3 saniye, azalmış idrar, hipotansiyon veya dolaşım bozukluğu varsa %0,9 NaCl 10–20 mL/kg İV, 10–20 dakikada verilir; yanıt sürdürülmüyorsa klinik değerlendirme ile tekrarlanabilir. Anürik ve intravasküler hacmi yetersiz bebekte de izotonik hacim desteği gerekebilir. Sonraki tedavi, serbest su/izotonik kayıp ayrımı ve sodyum düşüş hızına göre planlanır. 1
Doğum sonrası ilk 10 günde fizyolojik yaklaşık %5 tartı kaybı, defisit hesabına otomatik olarak eklenmez; postnatal yaş ve klinik durumla yorumlanır. 1
Serbest su açığı (L) = toplam vücut suyu katsayısı × ağırlık (kg) × [(ölçülen Na / hedef Na) − 1]
Yenidoğanda toplam vücut suyu katsayısı gebelik yaşına, postnatal güne ve vücut kompozisyonuna göre değişir; yaklaşık 0,7 yalnız başlangıç tahminidir. Bu hesap toplam tedavi hacmi değildir: dolaşım desteği, idame, devam eden kayıplar ve hedef sodyum düşüş hızı ayrıca planlanır.
TND, ölçülen Na <170 mEq/L ise hedef Na’yı 145; Na ≥170 mEq/L ise 150 mEq/L almayı, ancak klinik güvenlik ve çok yakın sodyum izlemiyle kullanmayı önerir. İzotonik kayıp, total sıvı kaybı − serbest su kaybıdır. 1
Kronik veya süresi bilinmeyen hipernatremide serum Na düşüşü 0,5 mEq/L/saatten ve 12 mEq/L/günden hızlı olmamalıdır; 10 mEq/L/gün daha güvenli kabul edilir. Na ≤160 mEq/L genellikle 24 saatte; >160 ve <175 mEq/L daha uzun sürede; >175 mEq/L yaklaşık 3–4 günde düzeltilir. 1
| Serum Na | Başlangıç sıvısı için TND yaklaşımı |
|---|---|
| 150–160 mEq/L | Enteral alabiliyorsa ölçülü anne sütü/formül; İV gerekirse %0,2 veya %0,45 NaCl, toplam idame + defisit |
| 160–175 mEq/L | Başlangıçta %0,9 NaCl; Na düşüş hızına göre sıvının sodyumu ayarlanır |
| >175 mEq/L | Sodyumu serumdan yaklaşık 10–15 mEq/L düşük sıvı; gerektiğinde %3 NaCl ile hazırlanmış karışım, neonatal yoğun bakım/nefroloji kararı |
| >200 mEq/L | Periton diyalizi gündeme gelir; çok yakın izlem ve ileri merkez |
Na >170 mEq/L’de ilk 4 saat saatlik, ilk 24 saatte 2–4 saatte bir; Na <170 mEq/L’de tedavi başladıktan 4 saat sonra ve ilk gün 4–6 saatte bir sodyum/glukoz ölçülür. Na düşüşü >0,5 mEq/L/saat ise infüzyon hızı azaltılır veya sıvının sodyum içeriği artırılır. Enteral alım başladığında alınan miktar İV toplamdan düşülür. 1
Serum Na <135 mEq/L hiponatremi olarak kabul edilir. İlk adım psödohiponatremi/translokasyon, gerçek süre, hacim durumu, serbest su/sodyum alımı ve idrar çıkışını değerlendirmektir. Hipovolemik olguda dolaşım önce %0,9 NaCl ile düzeltilir; hipervolemik olguda su ve sodyum kısıtlaması, SIADH veya böbrek yetersizliği nedeni ve yoğun bakım/nefroloji görüşü birlikte ele alınır. 1
Nöbet veya akut santral sinir sistemi bulgusu varsa %3 NaCl 2 mL/kg İV, 10–15 dakikada verilir; semptom sürerse ikinci/üçüncü bolus, yoğun bakım ve neonatoloji kararıyla değerlendirilebilir. Nöbet yok ve Na <120 mEq/L ise TND, Na’yı 120 mEq/L’ye yükseltecek %3 NaCl’nin 4–6 saatte kontrollü verilmesini; her 1 mL/kg %3 NaCl ile yaklaşık 1 mEq/L artış beklenebileceğini aktarır. İlk düzeltme sonrasında artış 0,5 mEq/L/saatten ve 12 mEq/L/günden hızlı olmamalıdır. 1
Hipervolemik hiponatremide verilen toplam sıvı en az 20 mL/kg/gün azaltılarak serum Na hızına göre titre edilebilir; bu işlem perfüzyon ve beslenme gereksinimi gözetilerek yenidoğan yoğun bakım ekibiyle yapılmalıdır. 1
TND, serum K yaklaşık 6 mEq/L olduğunda yenidoğan hiperkalemisini düşünür. Örnek hemolizi, topuk örneği, mevcut K desteği, böbrek fonksiyonu, idrar çıkışı, asidoz, doku hasarı ve adrenal yetersizlik olası nedenlerdir. Gerçek veya ağır hiperkalemi kuşkusunda tüm K içeren sıvılar kesilir, sürekli EKG başlatılır ve venöz örnekle doğrulama alınır; yaşamı tehdit eden EKG bulgusunda tedavi doğrulama beklenmeden başlatılır. 1
| EKG/klinik durum | TND’de doğrulanan tedavi çerçevesi |
|---|---|
| EKG değişikliği | %10 kalsiyum glukonat 1–2 mL/kg, 5 dakikada; kardiyak ritim izlenir. Kalsiyumu düşürmez, miyokardı stabilize eder. |
| EKG değişikliği/asidoz | Sodyum bikarbonat 1–2 mEq/kg; %8,4’lük preparat iki kat sulandırılıp 10–15 dakikada verilir. Prematürde hiperozmolalite ve IVK riski nedeniyle yoğun bakım kararı gerekir. |
| Serum K’yi hücre içine kaydırma | İnsülin 0,1–0,15 Ü/kg + dekstroz 0,5 g/kg İV; hipoglisemiden korunmak için sık glukoz izlemi |
| Ek seçenek | Albuterol 0,15 mg/kg; en düşük doz 2,5 mg; klinik protokole göre tekrar |
| Vücuttan uzaklaştırma | İdrar çıkışı varsa furosemid 1–2 mg/kg İV; reçine/diyaliz yalnızca neonatal yoğun bakım/nefroloji kararıyla |
Kalsiyum damar dışına kaçarsa nekroz, sodyum bikarbonat prematürde hiperozmolalite/IVK, insülin-dekstroz hipoglisemi ve reçineler gastrointestinal nekroz/sodyum yükü oluşturabilir. Bu tedaviler standart idame order’ı değil, sürekli monitörizasyon ve deneyimli ekip gerektiren acil tedavilerdir. 1
Yenidoğanda hipokalemi <3,5 mEq/L; ağır hipokalemi <2,5 mEq/L’dir. Oral replasman tolere ediliyorsa tercih edilir. Ciddi semptomatik hipokalemide TND, 0,3 mEq/kg KCl İV’nin 1 saatte, EKG monitorizasyonu altında verilmesini; böbrek yetmezliğinde daha yavaş ve dikkatli replasmanı belirtir. K düzeyi 4–6 saat aralıklarla yeniden değerlendirilir. 1
Semptomatik hipokalsemide TND, %10 kalsiyum glukonat 1–2 mL/kg, 1:1 sulandırılarak, EKG ve kalp hızı izlenerek 10 dakikada İV verilmesini; bradikardide infüzyonun durdurulmasını belirtir. Asemptomatik hipokalsemide günlük elementer kalsiyum dozu ve uygulama yolu neonatoloji kararıyla belirlenir. 1
Metabolik asidozda temel tedavi nedendir: hipoperfüzyon, sepsis, respiratuvar bozukluk, böbrek yetersizliği, RTA veya metabolizma hastalığı araştırılır. Sodyum bikarbonat rutin değildir. Ventilasyon ve hidrasyon yeterli, anyon açıklığı normal, pH <7,10 ve HCO3 <10 mEq/L veya baz açığı >−10 mEq/L gibi seçilmiş ağır durumlarda, yoğun bakım kararıyla çok yavaş ve kontrollü replasman düşünülebilir. TND’nin formülü: HCO3 gereksinimi = [hedef HCO3 − ölçülen HCO3] × kilo × 0,3; ilk dozun kademeli verilmesi ve kan gazı ile yeniden değerlendirme gerekir. 1
Order’ı yalnız kg başına hacimle yazmayın; gebelik yaşı, postnatal gün, doğum ağırlığı, kuvöz nemi ve solunum desteğini kaydedin.
Günlük vücut ağırlığı değişimini, idrar çıkışını, serum sodyumunu ve glukoz infüzyon hızını birlikte değerlendirin.
Enteral beslenme, parenteral beslenme, ilaç taşıyıcıları ve tüm İV kaynaklarını toplam sıvıya dahil edin.