30 saniyede klinik çerçeve
KİBAS kuşkusu olan çocukta dört temel soru
- Akut nörolojik kötüleşme veya beyin herniasyonu bulgusu var
mı?
Bilinç düzeyinde ilerleyici azalma, yeni anizokori, pupillanın ışık yanıtını kaybetmesi, yeni fokal nörolojik bulgu, anormal postür ya da düzensiz solunum acil müdahale gerektirir. Cushing yanıtı geç ortaya çıkar; tedaviye başlamak için bu bulgunun gelişmesi beklenmemelidir. [4,5] - Oksijenlenme, ventilasyon ve dolaşım yeterli
mi?
Hipoksemi, hiperkapni ve özellikle hipotansiyon ikincil beyin hasarını ağırlaştırır. Hava yolu, solunum ve dolaşım desteği sağlanırken nörolojik değerlendirme yapılmalı ve nedene yönelik tedaviye başlanmalıdır. [1–4] - Hiperozmolar tedavi gerektiren bir durum var
mı?
KİBAS kuşkusu tek başına hiperozmolar ilaç verilmesini gerektirmez. Akut nörolojik kötüleşme, yaklaşan beyin herniasyonu veya ölçülen KİB'de kalıcı yükselme varsa tedavi görüntüleme beklenerek geciktirilmemelidir. İlaç ve doz, altta yatan hastalığa göre seçilir. [1,4,7] - Altta yatan neden nedir ve kesin tedavi neyi
gerektirir?
Hematom, hidrosefali veya şant tıkanıklığında cerrahi girişim ya da beyin-omurilik sıvısı (BOS) drenajı; enfeksiyonda antimikrobiyal tedavi; diyabetik ketoasidozda hastalığa özgü protokol gerekir. İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyonda ise öncelik görme işlevinin korunmasıdır. [6–10]
Temel klinik mesaj
Kafa içi basınç (KİB) bir ölçüm değeridir; kafa içi basınç artışı sendromu (KİBAS) ise klinik bulguların, serebral perfüzyonun, görüntüleme sonuçlarının, KİB'deki değişimin ve altta yatan nedenin birlikte değerlendirilmesini gerektiren klinik bir sendromdur. [1–5]
1. Kavramları doğru kullanalım
KİB, KİBAS, SPB ve beyin herniasyonu
- Kafa içi basınç (KİB): Kafatası içindeki basıncı ifade eder ve mmHg ile ölçülür.
- Kafa içi basınç artışı sendromu (KİBAS): KİB yükselmesine eşlik eden klinik ve fizyolojik bozulmalarla seyreden sendromdur.
- Beyin ödemi: Beyin dokusundaki sıvı miktarının artmasıdır. KİB yükselmesine yol açabilir; ancak KİBAS ile eş anlamlı değildir.
- Beyin herniasyonu: Basınç farkına bağlı olarak beyin dokusunun kafatası içindeki anatomik bölmeler arasında yer değiştirmesidir. Yaklaşan beyin herniasyonu, KİBAS'ın yaşamı tehdit eden ağır bir komplikasyonudur.
- Serebral perfüzyon basıncı (SPB): Ortalama arter basıncı (OAB) ile KİB arasındaki farktır: SPB = OAB − KİB. Hipotansiyon ve KİB yükselmesi birlikte olduğunda SPB hızla azalabilir. [1,2]
Kafatası içindeki beyin dokusu, kan ve beyin-omurilik sıvısının hacimleri arasındaki denge bozulduğunda, başlangıçtaki telafi mekanizmaları yetersiz kalabilir. Basınç arttıkça serebral perfüzyon bozulabilir ve doku yer değiştirmesi gelişebilir. Bu fizyolojik çerçeve tanıyı açıklar; ancak tedavinin ayrıntısı altta yatan nedene göre belirlenir. [1,13]
Kanıtların kapsamı
| Klinik bağlam | Başlıca dayanak | Nasıl yorumlanmalı? |
|---|---|---|
| Ağır travmatik beyin hasarı | Brain Trauma Foundation 2019 rehberi ve uzlaşı algoritması | KİB ve SPB hedefleri ile basamaklı tedavi için temel kaynaktır; önerilerin önemli bölümü düşük kanıt düzeyindedir. [1–3] |
| Acil serviste kafa travması ve yaklaşan herniasyon | Queensland 2026 çocuk kafa travması rehberi | Acil stabilizasyon, ventilasyon ve hiperozmolar ilaçların pratik kullanımı için güncel kurumsal rehberdir. [4] |
| Çocuk yoğun bakımında KİB izlemi | Starship, 20 Ağustos 2026 | Yaşa göre eşikler kurumsal protokoldür; evrensel pediatrik eşik olarak sunulamaz. [5] |
| Menenjit ve ensefalitte lomber ponksiyon (LP) güvenliği | Queensland 2026, Royal Children’s Hospital (RCH) 2024 ve National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2024 | Antimikrobiyal tedavinin LP veya görüntüleme için geciktirilmemesi ve LP kontrendikasyonları için kullanılır. [6,11,12] |
| Diyabetik ketoasidoza (DKA) bağlı serebral yaralanma | Türkiye Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derneği 2026 | DKA’ya özgü bulgu, doz ve sıvı yaklaşımı kullanılmalıdır. [7] |
| İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon | 2024 Birleşik Krallık Delphi uzlaşısı ve 2025 Paediatric Innovation, Education & Research Network (PIER) yolu | Akut herniasyon yaklaşımından farklıdır; öncelik görme işlevini korumak ve düzenli izlem yapmaktır. [8,9] |
2. KİBAS hangi bulgularda akla gelmelidir?
Acil müdahale gerektiren bulgular
| Bulgular | Klinik yorum |
|---|---|
| Bilinç düzeyinde ilerleyici azalma veya Glasgow Koma Skalası (GKS) puanında düşme | Ardışık muayenelerdeki değişim, tek bir ölçümden daha değerlidir. Sedasyonun etkisi, nöbet sonrası dönem, hipoglisemi ve dolaşım bozukluğu da eş zamanlı olarak araştırılmalıdır. [4,6] |
| Yeni anizokori, pupilla genişlemesi veya ışık yanıtının bozulması | Kitle etkisi ve herniasyon açısından acil değerlendirme gerektirir. [4,5] |
| Yeni fokal nörolojik bulgu | Kanama, iskemi, kitle, enfeksiyon veya serebral venöz tromboz olasılığını artırır. [4,6,15] |
| Dekortikasyon ya da deserebrasyon postürü | İleri beyin sapı veya diensefalon etkilenmesi ve herniasyon riskiyle uyumludur. [4,11] |
| Hipertansiyon, bradikardi ve düzensiz solunum | Cushing yanıtıdır ve çoğunlukla geç evrede görülür; yokluğu KİBAS’ı dışlamaz. [4,11] |
| Açıklanamayan solunum düzensizliği, apne veya oksijen satürasyonunda düşme | Beyin sapı etkilenmesi yanında hava yolu, akciğer ve dolaşım nedenleri de hızla dışlanmalıdır. [4,7] |
Yaşa uygun nörolojik değerlendirme
GKS'nin sözel yanıt bölümü küçük çocuklarda gelişim düzeyine göre değerlendirilmelidir. Bu nedenle yalnız toplam puan değil; göz, sözel ve motor yanıtların her biri, önceki muayeneyle karşılaştırılarak kaydedilmelidir. [4,6]
Daha erken fakat özgül olmayan bulgular
Baş ağrısı, tekrarlayan kusma, davranış değişikliği, uykuya eğilim, huzursuzluk, nöbet ve çift görme KİBAS'ta görülebilir; ancak bu bulguların hiçbiri tek başına tanı koydurmaz. Bebeklerde beslenme güçlüğü, olağandışı huzursuzluk veya belirgin uykuya eğilim, baş çevresinde hızlı artış ve gergin ya da bombeli fontanel diğer muayene bulgularıyla birlikte yorumlanmalıdır. Başka bir KİBAS bulgusu yoksa yalnızca bombeli fontanel bulunması, lomber ponksiyon için mutlak kontrendikasyon değildir. [6,11,13]
Papilödem yoksa KİBAS dışlanır mı?
Hayır. Papilödem saptanması KİB yükselmesini güçlü biçimde destekler; ancak akut tabloda gelişmesi zaman alabilir ve özellikle küçük çocuklarda duyarlılığı sınırlıdır. Pediatrik çalışmalarda göz dibi muayenesinde saptanan papilödemin özgüllüğü yüksek, duyarlılığı ise sınırlı bulunmuştur. Bu nedenle akut kötüleşen çocukta tedavi, göz dibi muayenesinin tamamlanması beklenerek geciktirilmemelidir. [14,16]
Klinik karar noktası · Ara soru 1
Dört yaşındaki bir çocukta kafa travmasından iki saat sonra GKS 14'ten 11'e düşüyor. Kan basıncı ve kalp hızı yaşına göre normal, papilödem saptanmıyor. En doğru yorum hangisidir?
Her seçenek tıklanabilir; açıklama seçtiğiniz yanıta göre görüntülenir.
3. İlk 10 dakika: Tedaviyi ve değerlendirmeyi eş zamanlı yürütün
0–1. dakika: Kötüleşmeyi tanıyın, yardım çağırın
- Çocuğu resüsitasyon alanına alın; kalp ritmi, periferik oksijen satürasyonu (SpO₂) ve kan basıncını sürekli izleyin.
- GKS’yi, pupilla boyutlarını ve ışık yanıtını, motor yanıtı ve yeni fokal bulguları kaydedin.
- Çocuk acil, çocuk yoğun bakım ünitesi (ÇYBÜ), anestezi ve nöroşirürji ekiplerini erken haberdar edin.
- Travma varsa servikal omurga güvenliğini koruyun; baş ve boynu venöz dönüşü engellemeyecek biçimde orta hatta tutun. [3–5]
1–3. dakika: Hava yolu ve solunum
Hipoksemi ve hipoventilasyon gecikmeden düzeltilir. Apne, koruyucu hava yolu reflekslerinin kaybı, yetersiz ventilasyon ya da ağır veya ilerleyici bilinç bozukluğu varsa endotrakeal entübasyonla hava yolunun güvenceye alınması deneyimli ekip tarafından planlanır. Entübasyon sırasında hipoksi ve hipotansiyonun önlenmesi, indüksiyon ilacı seçiminden daha belirleyici bir güvenlik hedefidir. KİB artışı olasılığı tek başına ketamin için mutlak kontrendikasyon sayılmamalıdır. [4]
Travmatik beyin hasarında başlangıç hedefi normokapnidir. Queensland rehberi arteriyel karbondioksit basıncının (PaCO₂) 35–40 mmHg aralığında tutulmasını önerir. Brain Trauma Foundation, yaralanmadan sonraki ilk 48 saatte PaCO₂'yi 30 mmHg'nin altına düşüren profilaktik ağır hiperventilasyonu önermez. Yaklaşan beyin herniasyonunda kısa süreli ve kontrollü hipokapni, nedene yönelik kesin tedavi uygulanıncaya kadar geçici olarak kullanılabilir; uzun sürdürülmesi serebral iskemi riskini artırabilir. [1,4]
Ventilasyon güvenliği
Ekspirasyon sonu karbondioksit (ETCO₂) sürekli izlenmeli, ventilasyon hedefi kan gazıyla doğrulanmalıdır. Şok, ölü boşluk artışı veya ciddi akciğer hastalığında ETCO₂ ile PaCO₂ arasındaki fark büyüyebilir. Hiperventilasyon rutin bir tedavi değildir; yalnız seçilmiş yaklaşan herniasyon tablolarında, kısa süreli geçici bir girişim olarak kullanılabilir. [1,4]
3–5. dakika: Dolaşımı, metabolik nedenleri ve pozisyonu değerlendirin
- Hipotansiyonu ve hipovolemiyi gecikmeden düzeltin; izotonik sıvı ve gerektiğinde vazoaktif destek kullanın.
- Parmak ucu veya yatak başı kan glukozunu hemen ölçün; hipoglisemiyi tedavi edin.
- Kan gazı, sodyum, potasyum, kalsiyum, hemogram, böbrek ve karaciğer işlevleri ile koagülasyon incelemelerini olası nedene ve çocuğun klinik durumuna göre isteyin.
- Dolaşım yeterliyse yatağın başını yaklaşık 20–30 derece yükseltin; boynu orta hatta tutun ve sıkı boyun tespiti, hatalı tüp veya sargı konumu gibi venöz dönüşü bozabilecek nedenleri düzeltin.
- Ateş, nöbet, ağrı, ajitasyon ve ventilatör uyumsuzluğunu tedavi edin. [1–4]
5–10. dakika: Hiperozmolar tedavi, görüntüleme ve kesin tedavi
Akut bilinç kötüleşmesi, yeni pupilla bozukluğu, anormal postür, yaklaşan beyin herniasyonu veya invaziv izlemde kalıcı KİB yükselmesi varsa hiperozmolar tedavi görüntüleme beklenerek geciktirilmemelidir. Acil beyin görüntülemesi hazırlanırken çocuk yoğun bakım ve nöroşirürji ekipleri de devreye sokulmalıdır. Hematom, kitle etkisi, hidrosefali veya şant tıkanıklığında hiperozmolar tedavi, cerrahi girişimin ya da BOS drenajının yerini tutmaz. [3–5]
Klinik karar noktası · Ara soru 2
Entübe edilmiş ağır kafa travmalı çocukta PaCO₂ 27 mmHg ölçülüyor; pupillalar eşit, KİB ve SPB hedef aralığında. En uygun yaklaşım hangisidir?
Her seçenek tıklanabilir; açıklama seçtiğiniz yanıta göre görüntülenir.
4. Tanısal yaklaşım
4.1. Bilgisayarlı tomografi ne zaman önceliklidir?
Acil beyin bilgisayarlı tomografisi (BT); kafa travması, kanama, kitle etkisi, hidrosefali veya cerrahi lezyon kuşkusunda hızlı ve erişilebilir ilk incelemedir. Fokal nörolojik bulgu, ilerleyici bilinç bozukluğu, açık ya da çökme tipi kafatası kırığı veya kafa tabanı kırığı kuşkusu ve yaşamı tehdit eden yaralanma acil BT ile erken nöroşirürji değerlendirmesi gerektirir. Kritik çocuğun stabilizasyonu görüntüleme için ertelenmez. [4]
4.2. Normal BT neyi dışlamaz?
Normal ilk BT, KİBAS'ı her durumda dışlamaz. Brain Trauma Foundation, yaralanmadan sonraki ilk 0–6 saatte BT'si normal bulunan komadaki çocukta KİB yükselmesinin olmadığı varsayımına karşı uyarır. Benzer biçimde, menenjit kuşkusunda normal BT KİB yükselmesini dışlamaz ve lomber ponksiyonun güvenli olduğuna tek başına karar verdirmez. [1,6,11]
4.3. Manyetik rezonans görüntüleme ve venöz görüntüleme
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), beyin dokusunu, arka çukuru, inflamasyonu, iskemiyi ve bazı tümörleri BT'den daha ayrıntılı gösterebilir. Serebral venöz sinüs trombozu veya idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon kuşkusunda manyetik rezonans venografi (MRV) ya da uygun bir venöz görüntüleme yöntemi gerekir. Kritik hastanın MRG'ye güvenle taşınamadığı durumda ise yaşam kurtarıcı tedaviye başlanmalı ve gecikmeden uygulanabilen uygun görüntüleme yöntemi seçilmelidir. [8,9,15]
4.4. Göz dibi muayenesi ve optik sinir ultrasonu
Göz dibi muayenesi, özellikle daha yavaş gelişen KİBAS ve idiyopatik intrakraniyal hipertansiyonda değerlidir. Gerektiğinde görme keskinliği, renk görme, görme alanı ve optik koherens tomografi ile birlikte değerlendirilir. Akut kötüleşen çocukta papilödem saptanmaması KİBAS'ı dışlamaz. [8,9,14]
Optik sinir kılıfı çapı ultrasonografisini değerlendiren 2024 tarihli meta-analiz, 25 çalışmadaki 1.591 çocuğa ait 3.143 ölçümü birleştirmiş; birleşik duyarlılığı %92 (%95 güven aralığı %87–95), özgüllüğü %85 (%95 güven aralığı %79–89) olarak bildirmiştir. Bununla birlikte ölçüm eşikleri yaşa, yönteme ve kullanılan karşılaştırma ölçütüne göre değişmektedir. Bu nedenle optik sinir kılıfı çapı yalnızca yardımcı bir bulgu olarak değerlendirilmelidir; normal bir ölçüm KİBAS'ı tek başına dışlamaz ve tedaviyi geciktirmek için kullanılmamalıdır. [17]
4.5. Lomber ponksiyon güvenliği
KİBAS kuşkusunda lomber ponksiyon (LP), yalnızca “BT normal” gerekçesiyle güvenli kabul edilemez. Aşağıdaki durumlarda LP ertelenmeli ve kıdemli hekimle yeniden değerlendirilmelidir: [6,11,12]
| LP’yi erteleten bulgu | Gerekçe |
|---|---|
| GKS <8 veya bilinç düzeyinde kötüleşme ya da dalgalanma | Herniasyon ve solunum yolu güvenliği riski |
| Anormal pupilla yanıtı, diplopi, dekortikasyon ya da deserebrasyon, papilödem veya Cushing yanıtı | KİBAS veya herniasyon kuşkusu |
| Yeni fokal nörolojik bulgu veya devam eden nöbet ya da yeni geçirilmiş nöbet sonrasında bilincin düzelmemesi | Kitle, kanama, iskemi veya enfeksiyon komplikasyonu olasılığı |
| Septik şok, belirgin hemodinamik ya da solunumsal bozulma | Önce resüsitasyon gereksinimi |
| Önemli koagülopati | Spinal kanal içinde kanama riski |
Menenjit veya ensefalit düşünülüyorsa LP’nin kontrendike olması ya da 30 dakikadan uzun gecikecek olması ampirik damar içi antimikrobiyal tedaviyi geciktirmemelidir. Ensefalit veya herpes simpleks virüsü (HSV) kuşkusu varsa hastanın yaşına ve yerel protokole uygun asiklovir eklenir. [6,11,12]
Klinik karar noktası · Ara soru 3
Ateş, bilinç bulanıklığı ve yeni sağ hemiparezi bulunan çocukta BT normal raporlanıyor. En doğru sonraki adım hangisidir?
Her seçenek tıklanabilir; açıklama seçtiğiniz yanıta göre görüntülenir.
5. KİB ve SPB hedefleri
5.1. Brain Trauma Foundation hedefleri
Brain Trauma Foundation'ın 2019 tarihli pediatrik ağır travmatik beyin hasarı rehberi aşağıdaki önerileri sunar. Buradaki Düzey II ve Düzey III, kılavuzun öneri ve kanıt sınıflamasını gösterir; Düzey III önerilerin dayandığı kanıt daha sınırlıdır.
- KİB izlemini, sonucu iyileştirmek amacıyla Düzey III öneri olarak destekler.
- Tedavinin KİB'yi 20 mmHg'nin altında tutacak biçimde düzenlenmesini Düzey III öneri olarak sunar.
- SPB’nin en az 40 mmHg tutulmasını; çoğu çocukta 40–50 mmHg aralığının hedeflenmesini Düzey III öneri olarak sunar.
- Yaşa özgü en uygun KİB ve SPB eşiklerinin kesinleşmediğini kabul eder. [1,2]
Bu eşikler ağır travmatik beyin hasarına aittir. Enfeksiyon, DKA, akut karaciğer yetmezliği, tümör veya idiyopatik intrakraniyal hipertansiyonda aynı sayıların değişmez tedavi eşiği olarak kullanılması bilimsel olarak doğru değildir. [1,7–10]
5.2. Starship’in 2026 yaşa göre kurum içi eşikleri
Starship'in 20 Ağustos 2026 tarihli kurum içi çocuk yoğun bakım protokolünde, KİB'nin 6 yaşından küçük çocukta 18 mmHg'nin, 6 yaş ve üzerindeki çocukta 20 mmHg'nin üzerinde 5 dakikadan uzun sürmesi tedavi gerektiren eşik olarak kabul edilir; SPB belirgin biçimde düşmüşse daha erken müdahale önerilir. Bunlar Starship'in yerel uygulama eşikleridir; bütün çocuklar için geçerli evrensel eşikler değildir. [5]
5.3. KİB değerini tek başına yorumlamayın
KİB ölçümü; sensörün doğru düzeyde bulunup bulunmadığı ve sıfırlama işlemi, baş-boyun konumu, öksürme, ıkınma, aspirasyon, nöbet ve ölçümü bozabilecek teknik etkenler dikkate alınarak yorumlanır. Kısa süren tek bir yükselme ile kalıcı KİB yükselmesi aynı anlamı taşımaz. Öte yandan ölçülen KİB eşik değerin altında olsa bile pupilla bulgularının ilerlemesi, GKS'nin düşmesi veya SPB'nin yetersiz kalması tedavinin yeniden gözden geçirilmesini gerektirir. [1,3,5]
Ölçüm güvenliği
KİB monitörünün bulunması tedavi kararını kendiliğinden belirlemez. Ölçümün teknik doğruluğu denetlenmeli; değerler zaman içindeki değişim, nörolojik muayene, OAB, SPB ve görüntüleme sonuçlarıyla birlikte yorumlanmalıdır. [1,3,5]
Örnek: OAB 65 mmHg, KİB 25 mmHg ise SPB 40 mmHg'dir. KİB düşürülürken sedasyon veya hipovolemi nedeniyle OAB de düşerse serebral perfüzyon düzelmeyebilir. Bu nedenle her girişimden sonra KİB, OAB, SPB ve nörolojik yanıt birlikte değerlendirilir. [1–3]
6. Hiperozmolar tedavi: İlaç ve doz altta yatan hastalığa göre seçilir
İlaç güvenliği uyarısı
Aşağıdaki dozlar birbirinin yerine kullanılamaz. Çocuğun tanısı, dolaşım durumu, serum sodyumu, böbrek işlevi, damar yolu ve kurum protokolü dikkate alınmalıdır. Yoğun elektrolit çözeltileri yüksek riskli ilaçlardır; ürünün adı, yoğunluğu, hesaplanan doz ve hazırlanma biçimi uygulamadan önce ikinci bir sağlık çalışanı tarafından bağımsız olarak doğrulanmalıdır.
6.1. Hastalığa göre önerilen dozlar
| Klinik bağlam | İlaç ve doz | Kanıtın niteliği / not |
|---|---|---|
| Ağır travmatik beyin hasarında akut KİB artışı | %3 hipertonik sodyum klorür 2–5 mL/kg, damar içi, 10–20 dakikada | Brain Trauma Foundation Düzey II önerisi; amacı akut KİB kontrolüdür. [1] |
| Ağır travmatik beyin hasarında kalıcı KİB yükselmesi | %3 hipertonik sodyum klorür 0,1–1 mL/kg/saat sürekli infüzyon; KİB'yi <20 mmHg tutan en düşük hız | BTF Düzey III önerisi; ÇYBÜ'de sık laboratuvar incelemesi ve KİB izlemi gerektirir. [1] |
| Ağır travmatik beyin hasarında tedaviye rağmen süren KİB yükselmesi | %23,4 hipertonik sodyum klorür 0,5 mL/kg; en çok 30 mL | BTF Düzey III önerisi; yalnız ileri çocuk yoğun bakım koşullarında ve kurumun yoğun elektrolit protokolüne uygun olarak kullanılır. [1] |
| Acil serviste kafa travmasına bağlı KİBAS veya yaklaşan herniasyon | %3 hipertonik sodyum klorür 3 mL/kg (rehber aralığı 1–5 mL/kg), damar içi, 10–15 dakikada | Queensland 2026 kurumsal rehberi. [4] |
| Aynı bağlamda mannitol seçilirse | %20 mannitol 0,25–0,5 g/kg, damar içi, 10–15 dakikada; 1 g/kg yalnız kıdemli uzman kararıyla | Queensland 2026 kurumsal rehberi. Hipotansiyon, ozmotik diürez ve böbrek hasarı açısından dikkat gerekir. [4] |
| DKA’ya bağlı serebral yaralanma | %3 hipertonik sodyum klorür 2,5–5 mL/kg, 10–15 dakikada veya %20 mannitol 0,5–1 g/kg, 10–15 dakikada | Türkiye Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derneği 2026 çocuk DKA rehberi. Tedavi görüntüleme için geciktirilmez. [7] |
6.2. Hipertonik sodyum klorür verilirken
Serum sodyumu, klor, asit-baz dengesi, böbrek işlevi, sıvı dengesi, idrar çıkışı, kan basıncı ve nörolojik yanıt belirli aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir. Uygulanan ürünün yoğunluğu, damar yolu ve uygulama süresi kurum protokolüne uygun olmalı; uygulama zamanı kaydedilmelidir. Özellikle %23,4 hipertonik sodyum klorür, her bolustan sonra klinik ve laboratuvar yanıt görülmeden kendiliğinden tekrarlanmamalıdır.
Brain Trauma Foundation, birden fazla KİB tedavisi uygulanan çocukta serum sodyumunun 72 saatten uzun süre 170 mmol/L'nin (170 mEq/L) üzerinde kalmasından ve 160 mmol/L'nin (160 mEq/L) üzerinde uzun süre tutulmasından kaçınılmasını önerir. Bunlar ulaşılması gereken tedavi hedefleri değil, komplikasyonlardan kaçınmaya yönelik üst güvenlik sınırlarıdır. [1]
6.3. Mannitol verilirken
Mannitol ozmotik diüreze, dolaşan hacimde azalmaya ve hipotansiyona yol açabilir. Bu nedenle özellikle hipovolemik veya hipotansif çocukta hemodinami, idrar çıkışı ve böbrek işlevi yakından izlenir. Brain Trauma Foundation, mannitol yaygın kullanılmasına karşın 2019 rehberinin pediatrik kanıt ölçütlerini karşılayan çalışma bulunmadığını belirtir. Queensland 2026 rehberi ise mannitolü acil KİBAS yönetiminde kullanılabilecek seçeneklerden biri olarak sürdürmektedir. [1,4]
6.4. Hipertonik sodyum klorür mannitolden üstün müdür?
Bu soru “KİB’yi kısa sürede düşürme” ve “yaşam ile işlevsel sonuçları iyileştirme” bakımından ayrı ele alınmalıdır. Brain Trauma Foundation akut KİB kontrolü için %3 hipertonik sodyum klorürü önerir. Buna karşılık 2025’te yayımlanan, 28 çocuk yoğun bakım ünitesinde yürütülmüş 445 hastalık gözlemsel kohortta %3 hipertonik sodyum klorür ile %20 mannitol arasında düzeltilmiş mortalite veya işlevsel sonuç bakımından anlamlı fark gösterilmemiştir. Gözlemsel tasarım nedeniyle bu çalışma iki ilacın eşdeğer olduğunu kanıtlamaz; uzun dönem sonuçlara ilişkin belirsizliğin sürdüğünü gösterir. [1,18]
Klinik karar noktası · Ara soru 4
DKA tedavisi sürerken çocuğun bilinci bozuluyor, pupillaları eşitsizleşiyor ve solunumu düzensizleşiyor. BT henüz hazır değil. En doğru yaklaşım hangisidir?
Her seçenek tıklanabilir; açıklama seçtiğiniz yanıta göre görüntülenir.
7. İlk basamak tedaviden sonra yanıt yetersizse
Önce düzeltilebilir nedenleri yeniden arayın
- Endotrakeal tüp yer değiştirmiş veya tıkanmış mı?
- Hipoksemi, hiperkapni ya da aşırı hiperventilasyon var mı?
- Hipotansiyon, hipovolemi veya yeni kanama var mı?
- Baş ve boyun konumu venöz dönüşü bozuyor mu?
- Nöbet veya nonkonvülzif status epileptikus sürüyor olabilir mi?
- Ateş, ağrı, ajitasyon, öksürme ya da ventilatör uyumsuzluğu var mı?
- KİB ölçümünde sıfırlama, dren seviyesi veya teknik artefakt sorunu var mı?
- Yeni hematom, hidrosefali, iskemi veya cerrahi lezyon gelişmiş olabilir mi? [1–5]
İleri basamaklar
- Beyin-omurilik sıvısı drenajı: Dış ventriküler drenaj, seçilmiş hastalarda hem KİB izlemi hem de BOS boşaltılması için kullanılabilir. Drenin seviyesi ve açıklığı nöroşirürji ile ÇYBÜ protokolüne göre ayarlanır. [1,19]
- Cerrahi tedavi: Genişleyen hematom, kitle etkisi, obstrüktif hidrosefali, şant tıkanıklığı, nörolojik kötüleşme veya tıbbi tedaviye rağmen süren KİB yükselmesinde erken nöroşirürji kararı gerekir. [1–5]
- Yüksek doz barbitürat: En ileri tıbbi ve cerrahi tedavilere rağmen KİB yükselmesi süren ve hemodinamik açıdan kararlı olan hastada düşünülebilir. Sürekli arter basıncı izlemi ve SPB'yi koruyacak kardiyovasküler destek zorunludur. [1]
- Kontrollü hipotermi: Ağır travmatik beyin hasarında sonucu iyileştirmek amacıyla profilaktik 32–33 °C hipotermi önerilmez. Tedaviye rağmen süren KİB yükselmesinin kontrolünde, seçilmiş hastalarda uygulanması BTF Düzey III önerisidir; yeniden ısıtma çok yavaş yapılmalıdır. [1]
- Dekompresif kraniektomi: Nörolojik kötüleşme, herniasyon veya tıbbi tedaviye rağmen süren KİB yükselmesinde düşünülebilir. Karar yalnız KİB değerine değil; klinik seyir, görüntüleme bulguları, nedenin geri döndürülebilirliği ve nöroşirürji değerlendirmesine dayanır. [1–3]
Kortikosteroidler hangi durumlarda kullanılmaz?
Kortikosteroidler, travmatik beyin hasarında KİB'yi düşürmek veya klinik sonucu iyileştirmek amacıyla kullanılmamalıdır. Ancak bu öneri bütün kortikosteroid endikasyonlarını kapsamaz. Adrenal yetmezlikte yerine koyma tedavisi ile belirli enfeksiyon veya tümörlerde hastalığa özgü kortikosteroid kullanımı ayrı değerlendirilir. Bu nedenle karar yalnız “KİB yüksek” olduğu için değil, kortikosteroid gerektiren özgül bir hastalık bulunup bulunmadığına göre verilmelidir. [1,6]
8. Nedene özgü yaklaşım
Basıncı düşürmek ile nedeni tedavi etmek aynı şey değildir
Hiperozmolar tedavi KİB'yi geçici olarak düşürebilir. Hematom ve hidrosefali nöroşirürjik girişim; menenjit ve ensefalit antimikrobiyal tedavi; DKA hastalığa özgü metabolik tedavi; idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon ise görme işlevini korumaya yönelik nöroloji ve göz hastalıkları izlemi gerektirir. [1,5–10]
8.1. Ağır travmatik beyin hasarı
Öncelikler hipoksi ve hipotansiyonun önlenmesi, normokapni, uygun analjezi ve sedasyon, nöbet kontrolü, KİB ve SPB izlemi, hiperozmolar tedavi ve cerrahi lezyonun erken saptanmasıdır. Normal ilk BT, komadaki çocukta KİB artışını dışlamaz. Erken nöbet profilaksisi düşünülebilir; mevcut kanıt levetirasetamın fenitoine üstün olduğunu göstermemektedir. [1–4]
8.2. Hematom, kitle, hidrosefali ve şant tıkanıklığı
Hiperozmolar tedavi KİB'yi geçici olarak düşürebilir; ancak hematomun boşaltılması, tümöre yönelik cerrahi, dış ventriküler drenaj veya şantın düzeltilmesi gibi nedene yönelik tedavilerin yerini tutmaz. Şantı bulunan çocukta baş ağrısı, kusma, uykuya eğilim, davranış değişikliği, nöbet, yeni gelişen bakış bozukluğu veya pupilla değişikliği varsa erken nöroşirürji görüşü alınmalıdır. [13,19,20]
8.3. Menenjit ve ensefalit
Hava yolu, dolaşım ve nöbet yönetimiyle birlikte ampirik antimikrobiyal tedavi geciktirilmez. Fokal bulgu, süren nöbet, belirgin bilinç bozukluğu, hemodinamik ya da solunumsal bozulma veya KİBAS bulgusu varsa LP ertelenir. Normal BT, LP’nin güvenli olduğunu tek başına göstermez. [6,11,12]
8.4. Diyabetik ketoasidoza bağlı serebral yaralanma
Baş ağrısı, giderek artan kusma, huzursuzluk veya uykuya eğilim, beklenmeyen kalp hızı düşüşü, bilinç değişikliği, kraniyal sinir bulgusu, anormal postür, pupilla eşitsizliği ve solunum bozulması uyarıcıdır. DKA sırasında hipertansiyon tek başına serebral yaralanma kanıtı sayılmaz. Klinik kötüleşme gelişirse %3 hipertonik sodyum klorür veya %20 mannitol, Türkiye 2026 çocuk DKA rehberindeki dozlarla hemen uygulanır; tedavi BT beklenerek geciktirilmez. Rehber, kan basıncını normal aralıkta tutacak ve hipotansiyondan kaçınacak biçimde damar içi sıvı miktarının yarıya azaltılmasını ve ileri tedavi için derhal uzman görüşü alınmasını da önerir. İlk hiperozmolar tedaviye yanıt alınmazsa tedavi, DKA protokolü uyarınca çocuk yoğun bakım ve çocuk endokrinolojisi ekipleriyle birlikte yeniden düzenlenir; aynı ilacın denetimsiz biçimde tekrarlanması uygun değildir. [7]
8.5. İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon
İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyonda (İİH) tanı ve tedavi, akut travmatik herniasyon yaklaşımından farklıdır. Temel amaç görme işlevini korumaktır. Papilödem doğrulanmalı; görme keskinliği, renk görme, görme alanı ve optik sinir yapısı değerlendirilmelidir. Kitle ve venöz tromboz dışlanmadan tanısal LP yapılmamalıdır. [8,9]
PIER'in 2025 tarihli bölgesel klinik rehberi, İİH kuşkusunda MRG ve MRV yapılmasını; bunlara 24 saat içinde ulaşılamıyorsa klinik aciliyete göre BT ve BT venografi kullanılmasını önerir. Tanısal değerlendirmede BOS açılış basıncı, çocuk yan yatırılarak ve uygun teknikle ölçülür. Bu bölgesel rehber, açılış basıncı için çocuklarda genel eşiği ≥28 cmH₂O (santimetre su), sedasyon uygulanmamış ve obez olmayan çocuklarda ise ≥25 cmH₂O olarak kabul eder. Bu değerler tek başına tanı koydurmaz; klinik bulgular, normal BOS bileşimi ve uygun görüntüleme sonuçlarıyla birlikte yorumlanır. [9]
8.6. Serebral venöz sinüs trombozu
Baş ağrısı, nöbet, papilödem, fokal nörolojik bulgu veya bilinç değişikliği bulunan çocukta serebral venöz sinüs trombozu ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Kuşku varsa MRG ile MRV; MRG'ye zamanında ulaşılamıyorsa klinik duruma göre BT ile BT venografi yapılır. Çocuk nörolojisi ve hematoloji değerlendirmesi geciktirilmemeli; KİBAS tedavisi, tromboza özgü tanı ve tedaviyle birlikte sürdürülmelidir. [9,13]
8.7. Arteriyel veya hemorajik inme
Ani gelişen fokal nörolojik bulgu, nöbet, bilinç değişikliği ya da şiddetli baş ağrısı bulunan çocukta arteriyel veya hemorajik inme olasılığı değerlendirilmelidir. Acil nörogörüntüleme yapılmalı; çocuk nörolojisi ve gerektiğinde nöroşirürji görüşü geciktirilmemelidir. Kitle etkisine yol açan yaygın beyin ödeminde KİBAS tedavisi ile inmenin türüne özgü tedavi eş zamanlı uygulanır. Queensland çocuk inme rehberi serebral venöz sinüs trombozunu kapsamadığından, bu kaynağın önerileri yalnız arteriyel ve hemorajik inme için kullanılmıştır. [15]
8.8. Akut karaciğer yetmezliği
Akut karaciğer yetmezliğinde ensefalopati, hiperamonyemi, beyin ödemi ve çoklu organ bozukluğu birlikte ele alınır. Çocuk yoğun bakım ve çocuk karaciğer nakil merkeziyle erken iletişim kurulmalıdır. İnvaziv KİB izlemi ve hiperozmolar tedavi kararları; kanama riski, ensefalopatinin evresi ve nakil planı dikkate alınarak uzman ekip tarafından verilmelidir. [10,21]
Nöbet güvenliği
Devam eden konvülzif veya nonkonvülzif nöbet KİB'yi yükseltebilir ve nörolojik muayeneyi güçleştirebilir. Nöbet varsa eş zamanlı status epileptikus yaklaşımı başlatılmalı; uzayan bilinç bozukluğu yalnızca nöbet sonrası döneme bağlanmamalıdır. Gerekli hastada elektroensefalografi geciktirilmemelidir. [1,3]
Türkiye'de sevk planı
Nöroşirürji, çocuk yoğun bakım, acil beyin görüntüleme veya hiperozmolar tedaviyi güvenle izleme olanağı bulunmayan hastanede sevk kararı erken verilmelidir. Sevk, yerel hastane protokolü ve 112 koordinasyonuyla yürütülmeli; hava yolu ve ventilasyon durumu, damar yolu, ardışık nörolojik muayene bulguları, uygulanan tedavilerin saati ve son laboratuvar sonuçları kayıt altına alınmalıdır.
9. İnvaziv KİB izlemi ve çok yönlü nörolojik izlem
Brain Trauma Foundation, ağır travmatik beyin hasarlı çocuklarda KİB izlemini sonucu iyileştirmek amacıyla Düzey III öneri olarak destekler. Bu öneri, hafif kafa travması olan veya yalnız baş ağrısı bulunan çocuğa rutin invaziv izlem uygulanacağı anlamına gelmez. KİB izlem kararı; GKS, ardışık nörolojik muayeneler, görüntüleme bulguları, sedasyon gereksinimi, ventilasyon durumu ve nöroşirürji değerlendirmesi birlikte ele alınarak verilir. [1,2]
ÇYBÜ'de izlenecek değişkenler
| Alan | İzlenecek değişkenler |
|---|---|
| Nörolojik | Yaşa uygun GKS, pupilla boyutu ve ışık yanıtı, motor yanıt, fokal bulgu, postür, nöbet ve tedaviye yanıt |
| Solunum | SpO₂, ETCO₂, arteriyel kan gazı, ventilatör dalga biçimleri, tüp konumu |
| Dolaşım | OAB, KİB, hesaplanan SPB, periferik perfüzyon ve idrar çıkışı |
| Sıvı–elektrolit | Sodyum, klor, potasyum, glukoz, üre, kreatinin, asit–baz dengesi ve sıvı bilançosu |
| İleri nörolojik izlem | KİB eğilimi, dış ventriküler drenaj; klinik gereksinime göre elektroensefalografi ve diğer ileri izlem yöntemleri |
| Tedavi güvenliği | Hiperozmolar ilaçların toplam dozu, yoğunluğu, uygulama zamanı, damar yolu ve her doz sonrasındaki klinik ve laboratuvar yanıtı |
10. Kötüleşen çocuk: yeniden değerlendirme algoritması
Kırmızı alan mesajı
KİBAS tedavisinin amacı yalnızca KİB değerini düşürmek değildir. Oksijenlenmeyi ve serebral perfüzyonu korumak; beyin herniasyonunu ve ikincil beyin hasarını önlemek de temel hedeflerdir. [1–4]
Kötüleşme ölçütleri
- GKS’de yeni düşüş veya çocuğun uyandırılmasının güçleşmesi
- Yeni anizokori ya da pupilla ışık yanıtında bozulma
- Yeni fokal bulgu veya anormal postür
- Düzensiz solunum, apne veya oksijenlenme bozukluğu
- Yeni nöbet ya da sedasyona rağmen açıklanamayan motor bulgular
- KİB yükselmesine SPB düşüşünün eşlik etmesi
- Hiperozmolar tedaviye rağmen klinik kötüleşmenin sürmesi veya ölçülen KİB'nin düşmemesi [1–5]
Beş eş zamanlı görev
- Hava yolunu ve ventilasyonu yeniden doğrulayın: Tüp, kapnografi, kan gazı, akciğer sesleri ve ventilatörü kontrol edin.
- Dolaşımı koruyun: Hipotansiyon, kanama ve hipovolemiyi araştırın; OAB ve SPB’yi birlikte değerlendirin.
- Nörolojik değişimi doğrulayın: GKS, pupilla ve motor yanıtı kaydedin; nöbet olasılığını değerlendirin.
- Tedaviye yanıtı değerlendirin: Son hiperozmolar ilacın adını, yoğunluğunu, dozunu ve uygulama saatini doğrulayın; serum sodyumunu, böbrek işlevini ve sıvı dengesini gözden geçirin.
- Nedene yönelik kesin tedaviyi geciktirmeyin: Acil görüntüleme, BOS drenajı, hematomun boşaltılması, şant girişimi veya dekompresif cerrahi gereksinimini nöroşirürji ve ÇYBÜ ile birlikte kararlaştırın. [1–5,19]
Kritik hata
Tekrarlanan hiperozmolar boluslar, cerrahi bir nedenin, yetersiz ventilasyonun veya düşen SPB'nin gözden kaçmasına yol açmamalıdır. Her dozdan sonra yalnız “KİB düştü mü?” diye sormayın; pupilla bulgularının, bilinç düzeyinin, OAB'nin ve SPB'nin düzelip düzelmediğini ve yeni bir komplikasyon gelişip gelişmediğini de değerlendirin. [1–5]
11. Sık yapılan hatalar
| Hatalı yaklaşım | Bilimsel olarak daha doğru karşılık |
|---|---|
| “Cushing üçlüsü yoksa KİBAS yoktur.” | Cushing yanıtı geç bulgudur; bilinç ve pupilla değişiklikleri daha erken ortaya çıkabilir. [4,11] |
| “Papilödem yoksa KİB normaldir.” | Papilödemin duyarlılığı sınırlıdır; yokluğu akut KİBAS’ı dışlamaz. [14,16] |
| “BT normal olduğu için LP güvenlidir.” | Normal BT KİB artışını dışlamaz; LP kararı klinik kontrendikasyonlara göre verilir. [1,6,11] |
| “KİB 20 mmHg’nin altında olduğu için çocuk güvendedir.” | Eşik ağır travmatik beyin hasarı bağlamına aittir; klinik kötüleşme, SPB ve görüntüleme birlikte değerlendirilir. [1–3] |
| “Hiperventilasyonun süresi uzadıkça yararı artar.” | Profilaktik PaCO₂ <30 mmHg önerilmez; kısa süreli hipokapni yalnız yaklaşan herniasyonda, nedene yönelik kesin tedavi uygulanıncaya kadar geçici olarak kullanılabilir. [1,4] |
| “Her KİBAS’ta aynı hiperozmolar doz kullanılır.” | Travmatik beyin hasarı ve DKA için dozlar farklı rehberlerden gelir; hastalığa özgü protokol kullanılmalıdır. [1,4,7] |
| “Hipertonik sodyum klorür mannitolden kesin olarak üstündür.” | KİB kontrolü lehine kılavuz desteği vardır; yaşam ve işlevsel sonuçlarda üstünlük kanıtlanmamıştır. [1,18] |
| “Hiperozmolar ilaç verildi; kesin tedavi tamamlandı.” | Hematom, hidrosefali veya şant tıkanıklığında cerrahi tedavi ya da BOS drenajı geciktirilemez. [1,4,19] |
| “KİB yüksekse kortikosteroid başlanır.” | Kortikosteroid travmatik beyin hasarında önerilmez; yalnız hastalığa özgü ayrı endikasyon varsa kullanılır. [1,6] |
12. Klinik uygulamada akılda tutulacak 12 ilke
- KİB bir ölçüm değeridir; KİBAS klinik bir sendromdur.
- Bilinç düzeyi ve pupilla bulgularının zaman içindeki değişimi, tek bir muayene sonucundan daha değerlidir.
- Cushing yanıtı geç bulgudur; ortaya çıkması beklenmez.
- Papilödem yokluğu akut KİBAS’ı dışlamaz.
- Normal BT, komadaki ağır travmatik beyin hasarlı çocukta veya menenjit kuşkusunda KİB artışını dışlamaz.
- Hipoksi ve hipotansiyon düzeltilmeden yalnız KİB değerine odaklanılmaz.
- Profilaktik ağır hiperventilasyon uygulanmaz.
- Yaklaşan herniasyonda tedavi görüntüleme için geciktirilmez.
- Hiperozmolar ilaç ve doz, altta yatan hastalığa göre seçilir.
- Brain Trauma Foundation’ın <20 mmHg KİB ve 40–50 mmHg SPB hedefleri ağır travmatik beyin hasarına aittir.
- Her girişimden sonra bilinç, pupilla, OAB, KİB, SPB ve laboratuvar güvenliği yeniden değerlendirilir.
- Hiperozmolar tedavi kesin nöroşirürjik veya hastalığa özgü tedavinin yerini tutmaz. [1–12]
13. Bölüm sonu değerlendirme soruları
Bölüm sonu değerlendirme · Soru 1
Brain Trauma Foundation'ın ağır travmatik beyin hasarlı çocuk için önerdiği KİB tedavi eşiği hangisidir?
Her seçenek tıklanabilir; açıklama seçtiğiniz yanıta göre görüntülenir.
Bölüm sonu değerlendirme · Soru 2
Brain Trauma Foundation'a göre ağır travmatik beyin hasarlı çocukta önerilen en düşük SPB hedefi hangisidir?
Her seçenek tıklanabilir; açıklama seçtiğiniz yanıta göre görüntülenir.
Bölüm sonu değerlendirme · Soru 3
Aşağıdakilerden hangisi lomber ponksiyon güvenliği açısından doğru değildir?
Her seçenek tıklanabilir; açıklama seçtiğiniz yanıta göre görüntülenir.
Bölüm sonu değerlendirme · Soru 4
Ağır travmatik beyin hasarında akut KİB artışı için Brain Trauma Foundation’ın önerdiği %3 hipertonik sodyum klorür bolusu hangisidir?
Her seçenek tıklanabilir; açıklama seçtiğiniz yanıta göre görüntülenir.
Bölüm sonu değerlendirme · Soru 5
Yaklaşan herniasyon bulgusu olmayan ve KİB ile SPB değerleri hedef aralığında bulunan ağır travmatik beyin hasarlı çocukta PaCO₂ 28 mmHg ise ne yapılmalıdır?
Her seçenek tıklanabilir; açıklama seçtiğiniz yanıta göre görüntülenir.
Bölüm sonu değerlendirme · Soru 6
DKA tedavisi sırasında nörolojik kötüleşme gelişen çocukta doğru hiperozmolar tedavi seçeneği hangisidir?
Her seçenek tıklanabilir; açıklama seçtiğiniz yanıta göre görüntülenir.
Bölüm sonu değerlendirme · Soru 7
Hiperozmolar tedaviye rağmen KİB yüksek kalıyor veya çocuk klinik olarak kötüleşiyorsa ilk yaklaşım hangisidir?
Her seçenek tıklanabilir; açıklama seçtiğiniz yanıta göre görüntülenir.
Bölüm sonu değerlendirme · Soru 8
İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyonda temel klinik öncelik hangisidir?
Her seçenek tıklanabilir; açıklama seçtiğiniz yanıta göre görüntülenir.
Kaynaklar
- Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury, Third Edition. 2019; güncel rehber olarak listelenmektedir. https://braintrauma.org/coma/guidelines/pediatric
- Kochanek PM, Tasker RC, Carney N, et al. Guidelines for the Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury, Third Edition: Update of the Brain Trauma Foundation Guidelines, Executive Summary. Neurosurgery. 2019;84(6):1169–1178. doi:10.1093/neuros/nyz051. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30822776/
- Kochanek PM, Tasker RC, Bell MJ, et al. Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury: 2019 Consensus and Guidelines-Based Algorithm for First and Second Tier Therapies. Pediatric Critical Care Medicine. 2019;20(3):269–279. doi:10.1097/PCC.0000000000001737. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30830015/
- Children’s Health Queensland. Head injury—Emergency management in children. Güncel sayfa ve akış şeması, 2026. https://www.childrens.health.qld.gov.au/for-health-professionals/queensland-paediatric-emergency-care-qpec/queensland-paediatric-clinical-guidelines/head-injury
- Starship Child Health. Head injury—Raised intracranial pressure management in PICU. Son yayımlanma: 20 Ağustos 2026. https://www.starship.org.nz/guidelines/head-injury-raised-intracranial-pressure-management-in-picu/
- Children’s Health Queensland. Meningitis—Emergency management in children. Güncel pediatrik acil rehberi, 2026. https://www.childrens.health.qld.gov.au/for-health-professionals/queensland-paediatric-emergency-care-qpec/queensland-paediatric-clinical-guidelines/meningitis
- Türkiye Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derneği. Diyabetik Ketoasidoz Tedavi ve İzlem Rehberi. 2026. https://cocukendokrindiyabet.org/wp-content/uploads/DKA-Rehberi-2026-20260226.pdf
- Amin S, Monaghan M, Forrest K, et al. Consensus recommendations for the assessment and management of idiopathic intracranial hypertension in children and young people. Archives of Disease in Childhood. 2024;109(8):654–658. doi:10.1136/archdischild-2023-326545. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38724065/
- Paediatric Innovation, Education & Research Network. Idiopathic Intracranial Hypertension in Children Aged 1–18 Years. Onay: Ocak 2025; gözden geçirme tarihi: Ocak 2028. https://www.piernetwork.org/guidelines-iih.html
- Lal BB, Khanna R, Sood V, Alam S, et al. Diagnosis and management of pediatric acute liver failure: consensus recommendations of the Indian Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Hepatology International. 2024. doi:10.1007/s12072-024-10720-3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39212863/
- The Royal Children’s Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline: Lumbar puncture. Son güncelleme: Aralık 2024. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Lumbar_puncture/
- National Institute for Health and Care Excellence. Meningitis (bacterial) and meningococcal disease: recognition, diagnosis and management (NG240). 2024. https://www.nice.org.uk/guidance/ng240/chapter/Recommendations
- Yuen T, Vyas A, Tahir S, Chang M. Under Pressure: Increased Intracranial Pressure in Infants and Children. Journal of Binocular Vision and Ocular Motility. 2025;75(4):95–107; çevrim içi yayımlanma 22 Ocak 2026. doi:10.1080/2576117X.2025.2548363. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41570854/
- Krahulik D, et al. Sensitivity of Papilledema as a Sign of Increased Intracranial Pressure in Children. Children. 2023;10(4):723. doi:10.3390/children10040723. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37189972/
- Children’s Health Queensland. Paediatric stroke—Emergency management in children. Güncel pediatrik acil rehberi, 2025. https://www.childrens.health.qld.gov.au/for-health-professionals/queensland-paediatric-emergency-care-qpec/queensland-paediatric-clinical-guidelines/paediatric-stroke
- Kerscher SR, et al. Transorbital point-of-care ultrasound versus fundoscopic papilledema to detect potentially elevated intracranial pressure in children. Child’s Nervous System. 2024. PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37962632/
- Rajendran G, et al. Diagnostic Accuracy of Optic Nerve Sheath Diameter Using Ultrasonography for Raised Intracranial Pressure in Pediatric Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurgery. 2024;190:e1000–e1017. doi:10.1016/j.wneu.2024.08.052. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39142382/
- Chong SL, Zhu Y, Wang Q, et al. Clinical Outcomes of Hypertonic Saline vs Mannitol Treatment Among Children With Traumatic Brain Injury. JAMA Network Open. 2025;8(3):e250438. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.0438. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40067302/
- Starship Child Health. External Ventricular Drain. Son yayımlanma: 20 Ağustos 2026. https://www.starship.org.nz/guidelines/external-ventricular-drain/
- Hauptman JS, Jackson EM. Ventriculoperitoneal Shunts: What General Pediatricians Should Know. Pediatrics in Review. 2025;46(7):384–390. doi:10.1542/pir.2023-005969. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40588282/
- Squires JE, Alonso EM, Ibrahim SH, Kasper V, Kehar M, Martinez M, Squires RH. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Position Paper on the Diagnosis and Management of Pediatric Acute Liver Failure. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2022;74(1):138–158. doi:10.1097/MPG.0000000000003268. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34347674/